Kontrola stanu zdrowia
W celu otrzymania zasiłku chorobowego ubezpieczony musi okazać się dowodem stwierdzającym czasową niezdolność do pracy z powodu choroby. Jest nim wystawione przez lekarza leczącego zaświadczenie na druku ZUS ZLA.
Prawidłowość orzeczenia tej niezdolności oraz wystawienia formularza zwolnienia podlega kontroli. Stanowi o tym art. 59 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zwanej ustawą zasiłkową.
Kontrolę tę wykonują lekarze orzecznicy ZUS. W tym celu z reguły przeprowadzane jest badanie lekarskie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu lub w miejscu jego pobytu.
Lekarz orzecznik może również:
1) skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta ZUS,
2) zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego, stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego, lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie, a także
3) zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.
Organ rentowy wysyła do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwanie, w którym określa termin badania przez lekarza orzecznika (konsultanta) lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. Wezwany zostaje w nim także powiadomiony o ewentualnych skutkach niestawienia się na badanie lub niedostarczenia wymaganych dokumentów.
Obowiązki wezwanego
Na osobie objętej kontrolą spoczywają określone obowiązki. Podstawową powinnością jest stawienie się w wyznaczonym terminie i miejscu. Obowiązek poddania się badaniom lekarskim, a nawet leczeniu lub rehabilitacji, wynika z art. 80 pkt 5 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. nr 205, poz. 1585 ze zm.).
Ubezpieczony jest także obowiązany udostępnić posiadaną dokumentację medyczną lekarzowi przeprowadzającemu badanie. Leży to także w jego interesie, gdyż ułatwi to orzecznikowi zapoznanie się ze stanem zdrowia, a tym samym jego prawidłową ocenę.
Zmiana daty badania
Zdarza się, że osobie otrzymującej wezwanie - z różnych przyczyn - nie odpowiada wyznaczona data badania. Powodem może być np. pogorszenie się stanu zdrowia lub konieczność wizyty w specjalistycznej poradni. Można wówczas wystąpić o zmianę terminu, jednak wniosek ten winien być uzasadniony i udokumentowany. Kwestia przesunięcia terminu badania, w przypadku wezwań mających na celu skontrolowanie stanu zdrowia osoby przebywającej na zwolnieniu lekarskim, rzadko jednak bywa rozpatrzona pozytywnie, ze względu na cel takiej kontroli. Czasem nie ma też praktycznie możliwości wyznaczenia innego terminu, z uwagi na kończące się zwolnienie, które miało zostać poddane sprawdzeniu.
Wezwany może także wnioskować o zmianę miejsca przeprowadzenia badania, np. z oddziału ZUS na miejsce jego pobytu. W tym celu musi przedłożyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność odbycia podróży lub pobyt w szpitalu.
Utrata ważności zwolnienia
W razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w wyznaczonym czasie, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.
Może tak się stać również w przypadku, gdy po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim. W takiej sytuacji zwolnienie traci ważność od tej daty, a lekarz orzecznik ZUS wystawia zaświadczenie - ZUS ZLA/K, wręczając je w dniu badania ubezpieczonemu.
Zaświadczenie jest traktowane na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, wydawanym w myśl art. 229 § 4 Kodeksu pracy (Dz. U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 ze zm.).
W obu przypadkach ZUS wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku, przy czym kopię przesyła pracodawcy ubezpieczonego, którego ta decyzja dotyczy.
Jak liczyć okres zasiłkowy?
Jeśli zwolnienie lekarskie ZUS ZLA straciło ważność wskutek kontroli i orzeczenia lekarza orzecznika, to okres orzeczonej w nim niezdolności do pracy, przypadający po dniu badania, nie jest traktowany jako choroba. Oznacza to zatem, że dni tych nie należy uwzględniać w okresie zasiłkowym.
Do okresu zasiłkowego wchodzą bowiem jedynie okresy niezdolności do pracy, o których mowa w art. 9 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej.
Droga odwoławcza
Osoby wezwane do lekarza orzecznika ZUS mają pewne uprawnienia. Niezadowoleni z jego decyzji mogą skorzystać z drogi odwoławczej. Generalnie przysługuje im prawo wniesienia sprzeciwu do komisji lekarskiej na zasadach określonych w art. 14 ustawy o emeryturach i rentach z FUS (Dz. U. z 2009 r. nr 153, poz. 1227 ze zm.), zwanej ustawą emerytalną. Wnosi się go za pośrednictwem jednostki ZUS właściwej ze względu na miejsce zamieszkania osoby zainteresowanej, w ciągu 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia.
Ta procedura nie dotyczy jednak badań, które mają na celu sprawdzenie czy stan zdrowia wezwanego uzasadnia pobyt na zwolnieniu lekarskim. W tych przypadkach od razu przysługuje prawo wniesienia odwołania do sądu. Wynika to z faktu, iż nie występuje tu orzeczenie lekarza orzecznika, od którego można by wnieść sprzeciw, lecz wydawana jest decyzja o braku prawa do zasiłku.
Podstawa prawna: ustawa z dnia 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2010 r. nr 77, poz. 512).
autor: Anna Minierska
Gazeta Podatkowa Nr 694 z dnia 2010-09-02