Projekt sieci szpitali sprzyja molochom?

Projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej zakłada utworzenie sieci szpitali, w ramach której placówki miałyby zagwarantowane finansowanie ze środków publicznych.

Projekt wprowadza m.in. nową instytucję prawną: "system podstawowego, szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej" (PSZ). Ma on być główną formą zapewnienia dostępu do leczenia szpitalnego. PSZ ma także obejmować ambulatoryjną opiekę specjalistyczną w przychodniach przyszpitalnych oraz nocną i świąteczną opiekę zdrowotną.

W PSZ będą mogły znaleźć się placówki posiadające izbę przyjęć lub szpitalny oddział ratunkowy (drugiego warunku nie będzie musiała spełniać jedynie część placówek, np. szpitale kliniczne oraz szpitale onkologiczne i pulmonologiczne).

Pierwsze wykazy podmiotów zakwalifikowanych do PSZ mają być ogłoszone nie później niż do 30 kwietnia 2017 r., z terminem obowiązywania od 1 lipca 2017 r.

Zgodnie z projektem, planowane jest odstąpienie od finansowania pojedynczych przypadków i procedur na rzecz finansowania w formie ryczałtu obejmującego całość opieki w danym okresie. Marek Wójcik , pełnomocnik zarządu Związku Miast Polskich ds. legislacji, ekspert ochrony zdrowia Związku Powiatów Polskich, przestrzega przed takim sposobem płacenia szpitalom.

- W największym skrócie oznacza to: budżetowanie zamiast kontraktowania; prawie 80% płatności regulowanych w formie ryczałtu zawierającego hospitalizację, ambulatoryjną opiekę specjalistyczną oraz rehabilitację; ryczały minimalne zamiast maksymalnych - wymieniał Marek Wójcik podczas sesji poświęconej szpitalom w trakcie I Kongresu Zdrowia Pracodawców RP (Warszawa, 29-30 września 2016 r.).

- Planowane wprowadzenie ryczałtów minimalnych ma uwzględniać nadwykonania. Obawiam się, że nie będzie to możliwe - mówił. Zwrócił uwagę, że w 2015 r. zanotowano najniższy od wielu lat wskaźnik sfinansowania nadwykonań: - NFZ zapłacił w ubiegłym roku za nadwykonania tylko 330 mln zł, podczas gdy wcześniej pokrywano koszty świadczeń ponadlimitowych w kwocie 1 mld zł, a nawet 2 mld zł rocznie.

- Można, niestety, założyć, że przy ustalaniu minimalnych ryczałtów wraz z nadwykonaniami - dla szpitali, które znajdą się w sieci - pod uwagę brany będzie właśnie ten najsłabszy pod tym względem rok 2015 - przewiduje Wójcik.

Podkreśla, że w latach 2012-2015 kontrakty z NFZ straciło ponad 12% szpitali. Jego zdaniem, najnowszy projekt utworzenia sieci szpitali wskazuje, że trend konsolidowania świadczeń w dużych publicznych placówkach będzie kontynuowany.

- Powraca stary model szpitala, znany z początku lat 90., w którym robiło się wszystko - od podstawowej opieki zdrowotnej, poprzez specjalistykę do hospitalizacji - wyliczał, wskazując, że przy finansowaniu ze środków publicznych takie duże, wielospecjalistyczne lecznice będą preferowane.

Zgodnie z projektem nowelizacji w PSZ ma być wyodrębnionych sześć poziomów (grup) szpitali: I stopnia - głównie szpitale lecznice powiatowe; II stopnia - dawne szpitale wojewódzkie; III stopnia - wieloprofilowe szpitale specjalistyczne. Następne dwa poziomy to szpitale onkologiczne i pulmonologiczne oraz szpitale pediatryczne. Ostatni poziom - szpitali ogólnopolskich - obejmie instytuty oraz szpitale kliniczne utworzone przez ministra i uczelnie medyczne.

Zdaniem Marka Wójcika taki podział nie sprzyja tworzeniu racjonalnego, zgodnego z potrzebami zdrowotnymi, systemu szpitalnictwa. - Jeśli szpital ma np. 10 oddziałów i trafi do pierwszej grupy, z powodów ekonomicznych będzie prawdopodobnie musiał w ciągu kilku lat likwidować swoją działalność. Dopiero "załapanie" się na drugi poziom szpitali daje gwarancję finansowania ryczałtowego tych 10 oddziałów - podsumował ekspert ZPP.

Z kolei Andrzej Sokołowski, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych, wskazywał, że aż 90% przychodów ponad 218 lecznic zrzeszonych w OSSP stanowią świadczenia w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

- Od dawna więc szpitale prywatne w Polsce spełniają kryterium kompleksowości. Nie ograniczają się tylko do hospitalizacji, ale zapewniają też dostęp do poradni specjalistycznych - stwierdza prezes OSSP.

Zaznacza, że kolejki do specjalistów są jednym z ważniejszych problemów polskiej ochrony zdrowia, tymczasem proponowane przez resort zdrowia rozwiązania zagrażają istnieniu wielu prywatnych podmiotów świadczących opiekę specjalistyczną. Andrzej Sokołowski zwrócił uwagę, że według ankiet wypełnionych przez 110 prywatnych lecznic, zainwestowały one w rozwijanie swojej oferty 7,5 mld zł w ostatnich 20 latach.

- Niestety, obecne i planowane regulacje powodują, że szpitale prywatne nie będą mogły wejść do systemu, bo już na starcie tracą połowę punktów. To zniechęca inwestorów do lokowania prywatnego kapitału w nasz sektor ochrony zdrowia. Czy Polskę na to stać? - pytał prezes Sokołowski.

Wskazał, że wiele prywatnych szpitali 99% zysków reinwestuje, m.in. w sprzęt, modernizacje obiektów, szkolenia lekarzy: - Oznacza to, że większość tych placówek działa w formule non-profit - podkreśla prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych.

Zdaniem Romana Kolka, wicemarszałka województwa opolskiego odpowiedzialnego za ochronę zdrowia w tym regionie, sektory publiczny i prywatny powinny współpracować.

- Pozostają pytania - w jaki sposób oba sektory mają współdziałać, a także czy w obecnej aurze politycznej taka współpraca w ogóle jest możliwa? Wiadomo jednak, że same publiczne środki, w tym samorządowe, nie wystarczą do pokrycia wszystkich potrzeb inwestycyjnych w opiece zdrowotnej - powiedział Roman Kolek.

Anna Partyka-Opiela , radca prawny w Kancelarii Domański Zakrzewski Palinka, uważa, że jedną z wielu wad projektu jest brak jasnych, precyzyjnych kryteriów wchodzenia do PSZ oraz zasad wyceny świadczeń udzielanych przez szpitale, które znajdą się w sieci. Jej zdaniem cały projekt napisany jest enigmatycznie, zawiera dużo delegacji ustawowych. Rodzi to poważne ryzyko uznaniowości w podejmowaniu decyzji.

- Jako główne kryteria wymienia się ciągłość i dostępność świadczeń. Nie znajdujemy natomiast kryterium jakości. Jest za to wymóg udzielania świadczeń na podstawie kontraktu z NFZ od co najmniej dwóch lat. To praktycznie eliminuje z sieci wszystkie nowe podmioty - tłumaczy Anna Partyka-Opiela. Podkreśla, że kolejną furtką do arbitralności jest projektowany przepis, zakładający, że dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Zdrowia będzie mógł, na podstawie zapotrzebowania zdrowotnego, zdecydować o tym, która placówka nie spełnia kryteriów wejścia do sieci.

- Tak bardzo ogólnie sformułowany przepis pozostawia ogromne pole do interpretacji. To z kolei stwarza pokusę nietransparentnego działania - stwierdza.

- Zgodnie z resortowym projektem, do sieci będą mogły wejść szpitale posiadające izbę przyjęć lub szpitalny oddział ratunkowy. Efekt będzie taki, że od samego początku szanse na wejście do sieci stracą małe wyspecjalizowane szpitale prowadzące leczenie planowe - zaznacza Anna Partyka-Opiela.

Prawniczka nie ma też wątpliwości, że planowany termin wejścia w życie nowych przepisów - 1 lipca 2017 r. - jest nierealny. Aby jednak do tego doszło, nie później niż do 30 kwietnia 2017 r. ma powstać wykaz świadczeniodawców zakwalifikowanych do PSZ.

- Czyli zostało zaledwie około pół roku na stworzenie takiego wykazu! Nie jest możliwe, aby w tak krótkim czasie dobrze sformułować przepisy, a także przygotować oraz wydać odpowiednie akty wykonawcze reorganizujące cały system lecznictwa szpitalnego - podsumowuje Anna Partyka-Opiela.

Wojciech Kuta

Więcej informacji w miesięczniku "Rynek Zdrowia"