Jeszcze w czerwcu ubiegłego roku Związek Powiatów Polskich wydał stanowisko w sprawie wynagrodzeń lekarzy. "Dziś można powiedzieć, że sytuacja już dawno wymknęła się spod kontroli. Z uwagi na brak wystarczającej liczby lekarzy podmioty lecznicze zmuszone są zapłacić każdą stawkę, aby zatrzymać u siebie lekarzy. Dyrektorzy szpitali często są wręcz szantażowani groźbą odejścia całych zespołów, jeżeli wygórowane żądania płacowe nie zostaną spełnione" - alarmował prezes ZPP Adam Płonka.
Lekarze chcą podwyżek wynagrodzeń
Konkret ze strony resortu zdrowia w tej sprawie padł ponad rok później. Ale na reakcję medyków na ogłoszenie planu wprowadzenia maksymalnej stawki wynagrodzeń nie trzeba było długo czekać.
- Po konferencji pani minister zdrowia (8 lipca - red.) niektórzy dyrektorzy szpitali otrzymali informację od lekarzy, że natychmiastowa podwyżka do 240 zł się należy. Może opacznie zrozumieli, że jest to górna stawka albo próbują też w jakiś sposób wywierać nacisk. Dostaję sygnał od dyrektorów z różnych miejsc i placówek, którzy słyszą: "Pani dyrektor, panie dyrektorze, zarabiamy 100, 150 zł, a tu słyszymy, że możemy zarabiać 240 zł" - mówi Interii Biznes prof. Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali, członek Komitetu Wykonawczego Zarządu Światowej Federacji Szpitali IHF.
Pytamy więc, czy jego zdaniem zaproponowany przez MZ limit jest właściwy.
- Patrząc na kwoty, jakich w tej chwili żądają fachowcy od różnych domowych robót - np. kominiarskich, elektrycznych - gdzie poniżej 200-300 zł raczej mało kto przyjedzie, propozycja 240 zł brutto dla lekarza to nie jest wysoka kwota. Sztywna stawka nie bierze pod uwagę relatywnej wartości pracy lekarza, ale pójście w tym słusznym kierunku wymagałoby wprowadzenia całkowicie nowej metodologii wyceny pracy lekarzy w naszym kraju (tzw. RVU) - wskazuje szef PFSz, dodając, że jest zwolennikiem raczej limitu całkowitego budżetu, który można przeznaczyć na wynagrodzenia. Wówczas, jego zdaniem, dyrektorzy szpitali mogliby mieć więcej narzędzi zarządczych oraz argumentów negocjacyjnych - i to nie tylko w przypadku lekarzy, ale i wszystkich pracowników.
Zobacz również:
Ile powinni zarabiać lekarze?
System RVU (ang. Relative Value Unit) opiera się na relatywnych jednostkach wartości pracy lekarza. Inaczej więc wycenia się pracę w nocy, na SOR, czy zabiegi. Zdaniem naszego rozmówcy taki sposób wynagradzania ograniczyłby przepływ lekarzy między szpitalami, choć, jak podkreśla, mogą oni też szukać zatrudnienia za granicą. Ale nie wszędzie zarobki są jeszcze tak atrakcyjne, jak do niedawna.
- Np. w Wielkiej Brytanii stawki godzinowe dla lekarza konsultanta (najwyższy stopień w hierarchii tamtejszych lekarzy) wynoszą ok. 110 GBP, czyli ok. 550 zł przy znacznie wyższych kosztach życia. Natomiast doświadczony lekarz specjalista w niemieckim szpitalu ma na kontrakcie ok. 120 EUR za godzinę, co daje ok. 520 zł, a za pracę na SOR, OIOM, w nocy, czy w święta stawki są wyższe - wylicza prof. Fedorowski.
Resort zdrowia zapowiedział też, że zmiany w wynagrodzeniach obejmą także tzw. procent od procedury.
- Nie jestem przekonany do tego, czy model płatności procentu od procedury jest właściwy, bo on zbytnio promuje podejście ilościowe. Dlatego proponujemy tworzenie organizacji koordynowanej ochrony zdrowia (KOZ), utrzymującej podopiecznych w jak najlepszym zdrowiu. Gdyby współpracujące ze sobą szpitale oraz inne podmioty medyczne były wynagradzane za wynik leczenia pacjenta, nie byłoby tak, że dyrektorzy sąsiednich szpitali w jakiś sposób podkupywaliby sobie lekarzy, albo lekarze wykorzystywaliby sytuację szpitala, bo byłby inny model płatności, a w regionach działałyby mocne i dobrze zarządzane organizacje - ocenia nasz rozmówca.
I dodaje: pacjenta interesuje na koniec nie to, ile miał wykonanych procedur, ale wynik leczenia.
"Podmioty lecznicze licytują się na wynagrodzenia"
Związek Powiatów Polskich stoi na stanowisku, że lekarze powinni zarabiać w zależności od specjalizacji, a ich pensja powinna zawierać element wynagrodzenia za efektywność. Przy założeniu, że lekarz zarobi maksymalną kwotę przy maksymalnym wykorzystaniu limitu czasu pracy - resort proponuje 300 godzin miesięcznie - byłby w stanie osiągnąć wynagrodzenie w ramach pracy "na NFZ" 864 tys. zł brutto rocznie (bez dodatków, premii itd.).
Radca prawny Bernadeta Skóbel, kierownik Działu Monitoringu Prawnego i Ekspertyz ZPP mówi nam o tej sumie wprost: na warunki polskie jest to wynagrodzenie więcej niż godne. Nie ukrywa, że ryzyko odpływu lekarzy z mniejszych do większych placówek lub sektora prywatnego istnieje również w obecnym systemie, natomiast nie uzasadnia to utrzymywania stanu, w którym "podmioty lecznicze licytują się na wynagrodzenia".
- Dzisiaj jest to ogromne zagrożenie dla stabilności funkcjonowania całych oddziałów w szpitalach i ma wpływ na bezpieczeństwo pacjentów. Gdyby okazało się, że faktycznie nastąpił odpływ specjalistów z mniejszych ośrodków, to rolą regulatora jest przeciwdziałanie takiemu zjawisku, np. poprzez możliwość zwiększenia stawek wynagrodzeń na terenach, które borykają się z niedoborem specjalistów - zauważa.
Jak lekarz, to od razu specjalista
Na problem z dostępnością do specjalistów zwraca uwagę prof. Fedorowski. Podkreśla, że sami jako społeczeństwo zafundowaliśmy sobie system, gdzie miarą jakości jest jak najszybsza wizyta u lekarza specjalisty, pracującego poza POZ. A przecież, jak podkreśla, tam również pracują specjaliści - interniści, pediatrzy, ze specjalizacją z medycyny rodzinnej.
- Utarło się jednak, że jeżeli dana osoba ma jakieś schorzenia, to najlepiej należy iść od razu do specjalisty. A przykładowo tzw. kolejek do endokrynologów moglibyśmy uniknąć, bo jest to dziedzina chorób wewnętrznych i sporo pacjentów mogłoby być zaopatrzonych przez internistę - ocenia.
I zaznacza, że nieprawdą jest, że dostępności do świadczeń w Polsce nie ma. Jak tłumaczy, nie można jej definiować przede wszystkim jako najszybszą wizytą u specjalisty.
- Dostępność w sytuacji zagrożenia zdrowia i życia jest naprawdę u nas dobra. W sprawach planowych często okazuje się, że pacjent chce iść tam, gdzie jest mu najwygodniej, więc czas oczekiwania może być faktycznie dłuższy. Mechanizm wynagradzania lekarzy w POZ, polegający na stawce za zapisanego pacjenta (tzw. stawka kapitacyjna), nie sprzyja utrzymywaniu pacjentów poza AOS albo szpitalem. Brakuje natomiast koordynacji opieki i tutaj nie ma lepszej drogi niż tworzenie organizacji KOZ, konkurujących o wartość dla pacjenta - wskazuje.
Zobacz również:
Minister zdrowia: Nie chodzi o oszczędności
Jolanta Sobierańska-Grenda podczas posiedzenia Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia przekonywała, że w ograniczeniu wynagrodzeń lekarzy "nie chodzi o oszczędności, a o przyzwoitość" i "chciałaby, żeby część tych środków, które teraz szpitale przeznaczają na wynagrodzenia, były przeznaczane na leczenie pacjentów". Szansa na to jest jednak nikła. Jak tłumaczył w rozmowie z Interią Biznes rzecznik Naczelnej Izby Lekarskiej Jakub Kosikowski w pierwszej kolejności pieniądze, które były wypłacane lekarzom, zostaną przerzucone na pokrywanie długów szpitali.
- To nie oznacza, że NFZ będzie miał więcej pieniędzy - NFZ płaci w szpitalach za leczenie tyle samo, tylko szpital mniej wypłaca lekarzowi, czyli ma pieniądze na pokrycie długów. Dla pacjentów nic się nie zmieni - oceniał.
W najtrudniejszej sytuacji finansowej znajdują się szpitale powiatowe. W kwietniu br. placówki starały się zwrócić na to uwagę podczas akcji protestacyjnej. Jak wynika z raportu Związku Powiatów Polskich 91 proc. zakończyło poprzedni rok stratą z działalności podstawowej, a w aż 163 z 207 szpitali zidentyfikowano ryzyko problemów z terminowym regulowaniem zobowiązań.
Mniejszość szpitali ma zobowiązania wymagalne
Z drugiej strony, na co zwraca uwagę prezes PFSz, jeśli popatrzymy na wszystkie szpitale w Polsce i weźmiemy pod uwagę zobowiązania wymagalne, okaże się, że problem ten dotyka mniejszości.
- Zadłużenie polskich szpitali jest często niedostatecznie zrozumiałe, bo podaje się kwoty zadłużenia niewymagalnego, które sięga nawet 30 mld zł. Natomiast w praktyce liczy się przede wszystkim zadłużenie wymagalne, czyli to, co jest przeterminowane, i wynosiło ono około 3,4 miliarda złotych. 80 proc. tej kwoty generuje 5 proc. szpitali w naszym kraju. Ponad 70 proc. szpitali nie ma zobowiązań wymagalnych - zauważa. I dodaje, że w ubiegłym roku około 3,5 szpitali na osiem w Polsce miało pozytywny wynik finansowy, a dla porównania, w Szwajcarii - jeden do dwóch na osiem.
Jest jednak druga strona medalu - zobowiązania niewymagalne szybko mogą stać się wymagalnymi. A to grozi paraliżem systemu.
Zobacz również:
NFZ działa na kredyt
ZPP nie ukrywa, że propozycje ministerstwa nie wystarczą, aby realnie poprawić sytuację szpitali powiatowych. Bernadeta Skóbel podkreśla, że jak dotąd nie dotknięto innego, podstawowego problemu, a więc sposobu ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego medyków.
- Do tego dochodzi odraczanie płatności za świadczenia nielimitowane, co powoduje, że to podmioty lecznicze de facto kredytują Narodowy Fundusz Zdrowia i bardzo ograniczona albo brak zapłaty za świadczenia limitowane i rozliczane w tzw. ryczałcie sieciowym. Nadal nie jest rozwiązany problem norm zatrudnienia pielęgniarek w przeliczeniu na liczbę łóżek zamiast na ich faktyczne obłożenie - wylicza, dodając do tego także niedoszacowanie części procedur.
Środowisko lekarskie wierzy, że propozycje resortu zdrowia to dopiero początek i pozostaje otwarte na dyskusję. Zdeterminowani są również politycy, tym bardziej, że sytuacja w ochronie zdrowia i kondycja budżetu NFZ - zwłaszcza od ubiegłego roku - są w tarapatach. Czasu jest jednak coraz mniej, bowiem przekładanie reformy ochrony zdrowia może mieć swoje konsekwencje nie tylko przy zapisach do lekarzy.
"Powinniśmy to zrobić wcześniej. Powinniśmy się za to wziąć. Jeżeli tego nie zrobimy, przegramy wybory" - ostrzegł marszałek Sejmu Włodzimierz Czarzasty.
Paulina Błaziak
