W skrócie
- Dr hab. prof. SGH Monika Raulinajtys-Grzybek, ekspertka ds. ochrony zdrowia, ocenia, że propozycje Ministerstwa Zdrowia to jedynie modyfikacja cyfryzacji i płac, a nie pełnoprawna reforma strukturalna systemu ochrony zdrowia.
- Zauważa, że obecny system wynagradzania jest źle skonstruowany, a limit 240 zł za godzinę może być trudny do wdrożenia bez ryzyka odpływu lekarzy z sektora publicznego.
- Jej zdaniem rozwiązaniem problemów finansowych szpitali powinna być regionalizacja systemu zamiast utrzymywania nierentownych placówek powiatowych, co poprawiłoby ekonomikę ochrony zdrowia.
- Wskazuje na możliwy problem związany z zakazem współpracy szpitali ze spółkami - ryzykiem jest utrata obsady SOR-ów.
- - Obecny system jest nieracjonalny. System się rozjechał i potrzebne jest mocne cięcie - słyszymy.
- Więcej podobnych informacji znajdziesz na stronie głównej serwisu, otwiera się w nowym oknie
Paulina Błaziak, Monika Krześniak-Sajewicz, Interia Biznes: Czy plan, jaki zaprezentowała minister zdrowia, można nazwać reformą?
Dr hab. prof. SGH Monika Raulinajtys-Grzybek: - Nie, reforma to jednak słowo, które niesie pewien ciężar gatunkowy. To jest modyfikacja obszaru cyfryzacji oraz uregulowanie kwestii wynagradzania. Ciągle mam nadzieję, że pojawią się mapy potrzeb zdrowotnych, które od 1 lipca pozostają w zawieszeniu. Oznaczałoby to zmianę strukturalną. Uporządkowanie tego, co zapisano w krajowych planach transformacji i wcześniej w mapach potrzeb zdrowotnych prowokowałoby zmiany organizacyjne. A to byłaby już reforma.
Czy stopień ogólnikowości tych propozycji jest satysfakcjonujący z punktu widzenia osoby obserwującej i analizującej system ochrony zdrowia?
- Z jednej strony było bardzo szczegółowo, bo padła kwota 240 zł brutto za godzinę. Przy czym mam spore obawy dotyczące tego, jak i kogo ma dotyczyć. Jeżeli osób na umowie o pracę, to wynagrodzenia pójdą w górę. Jeżeli kontraktowców - a chyba o to chodziło - to jest to znacznie poniżej stawek, które wielu lekarzy uzyskuje na kontraktach.
- Mam wrażenie, że kontrakty w takiej formule, jaką mamy dzisiaj, zostały przez sam system niejako "wyhodowane". COVID stworzył pewien precedens, bo była walka o to, żeby wykonać jak najwięcej pracy, ale już wcześniej zaczęliśmy ten rynek liberalizować, bardzo mocno otwierając go na działalność gospodarczą. Mówiono: "Słuchajcie, nie musicie pracować tylko 160 godzin miesięcznie, możecie pracować właściwie bez limitu. Będziemy mogli zabezpieczyć potrzeby zdrowotne, a wam będziemy płacić za godzinę, za pracę, za wykonaną usługę".
- Aż w pewnym momencie sami zorientowaliśmy się, że ten system zaczął być wynaturzony, bo przypadki, o których słyszymy, to są przypadki oszustwa. Jeżeli ktoś pracuje 72 godziny na dobę, to jest to po prostu nieprawda. Natomiast to, że lekarz dostaje 60 proc. wartości kontraktu, jest efektem pewnej patologii związanej z walką o kontrakty.
Zobacz również:
Jak wyglądają negocjacje kontraktowe w praktyce?
- Często wyglądają tak, że zespół lekarzy, cały oddział, siada do stołu i mówi: "Oczekujemy 300 zł za godzinę". Dyrektor odpowiada: "Nie mam tyle pieniędzy". Na co słyszy: "W takim razie odchodzimy. Mamy już ofertę, a jak jeszcze nie mamy, to zaraz będziemy mieć". Oczywiście są techniki negocjacyjne. Można odwoływać się do kultury organizacyjnej, do lojalności, próbować tworzyć jakieś pozafinansowe zachęty. Ale sami zabiliśmy tę motywację pozafinansową, robiąc z lekarzy biznesmenów. Mówiąc: przejdźcie na działalność gospodarczą, więcej zarobicie.
Gdzie jest właściwie sedno tego problemu, o którym pani mówi? Jeśli dyrektor szpitala nie chce stracić całego zespołu, to czy źródłem problemu jest struktura właścicielska czy coś innego?
- Jeżeli odchodzi cały zespół, efektem jest zamknięcie oddziału. A to bardzo często oznacza zmianę dyrektora. Powstaje zamieszanie w lokalnej społeczności, a konsekwencje ponosi zarządzający. Jeśli jest to szpital powiatowy, to bardzo mocno odbija się to na władzach powiatu. Taki szpital jest zwykle największym pracodawcą w okolicy. Jeżeli przestaje działać, nawet tylko częściowo, natychmiast staje się to problemem politycznym.
- I nikt nie mówi: "Zamknęliśmy oddział, bo nie byliśmy w stanie zapłacić oczekiwanych środków". Pada raczej pytanie: "Co dyrektor zrobił, żeby tych lekarzy zatrzymać?". Gdy mówimy o SOR-ach, to sytuacja jest jeszcze trudniejsza. Zamknięcie SOR-u to prawdziwa katastrofa dla pacjentów. To miejsce, z którym każdy miał albo będzie miał kiedyś do czynienia.
- Wiele SOR-ów, nawet jeśli nie w całości, to przez część tygodnia funkcjonuje dzięki firmom zewnętrznym. Czasem wygląda to tak: "Dobrze, to obsadźcie jeden-dwa dni, zespół z drugiego oddziału kolejne dwa, a na trzy dni weźmiemy firmę z zewnątrz. I jakoś załatamy grafik".
I to działa?
- Z mojego doświadczenia często odbiór pacjentów i pozostałej kadry jest taki, że to są najspokojniejsze dyżury. Na SOR wchodzi zespół dobrze zgranych lekarzy, którzy w dużej mierze samodzielnie rozwiązują pojawiające się problemy.
- Dlaczego? Bo firmy mają też określony model biznesowy. Zakładają: będziemy drożsi, ale pacjenci nie będą się skarżyć, dyrektor będzie zadowolony, bo dyżur działa sprawnie. A jeśli dyrektor jest zadowolony, może uda się sprzedać temu szpitalowi nie jeden dzień dyżuru, ale dwa. Taki SOR zaczyna wypuszczać pacjentów lepiej rozliczonych. Te firmy mają know-how dotyczące tego, jakie badania wykonywać i jak prowadzić dokumentację, żeby SOR zaczął przynosić większe przychody. Jeżeli SOR zaczyna się bilansować, to żaden dyrektor nie będzie tego ruszał.
Zobacz również:
Wracając do szerszego problemu struktury właścicielskiej. Jak to poustawiać, żeby szpital miał pozycję negocjacyjną, a nie musiał jedynie przystawać na stawki, jakich żądają lekarze czy całe zespoły?
- Proszę traktować to jako moją subiektywną ocenę. Lekarz z Białegostoku co do zasady nie pojedzie pracować do Wrocławia. Kto z kim konkuruje o lekarza? Szpital warszawski z innym warszawskim szpitalem. Szpital z Trójmiasta z innym szpitalem w regionie. I dopóki szpitale "za miedzą" będą doświadczać braków kadrowych, będą walczyć o ten sam personel.
- Tym bardziej, że brak kadry oznacza zagrożenie utraty kontraktu z NFZ. A to łakomy kąsek w warunkach, kiedy kołdra budżetowa jest zbyt krótka. Czasem nawet nie jest konieczne zwiększenie kontraktu, jeśli mówimy o świadczeniach nielimitowanych - wówczas większy zespół to więcej świadczeń i więcej nadwykonań.
- NFZ de facto roluje dziś dług i zaczyna mówić: tak, za nadwykonania zapłacimy. Tylko pytanie brzmi: kiedy? Słyszymy już o rozwiązaniach zakładających rozliczenie po zakończeniu roku. To oznaczałoby de facto kredytowanie systemu przez świadczeniodawców np. przez trzy kwartały, czyli około 270 dni.
A to dla szpitali powiatowych oznacza prawdziwy problem.
- Powiaty zaczynają powoli dochodzić do wniosku, że nie są w stanie utrzymywać obecnego modelu szpitala i muszą coś zmienić. Oznacza to komunikowanie mieszkańcom: "Jeżeli będziemy dalej dokładać te pieniądze do szpitala, to nie będziemy mieli środków na drogi, bibliotekę, sport, czy inne zadania".
- I wówczas może się okazać, że szpital w sąsiednim powiecie wcale nie jest takim złym rozwiązaniem". Mówi się dziś jeszcze bardzo niewiele o powiatowych centrach zdrowia, a moim zdaniem to właśnie jest właściwy kierunek. My naprawdę nie potrzebujemy w każdym powiecie dużego szpitala łóżkowego. Potrzebujemy natomiast miejsca, gdzie pacjent otrzyma podstawową pomoc i zapewnienie kontynuacji leczenia w przygotowanej placówce, wraz z szybkim transportem. Czasem taniej jest zorganizować transport medyczny niż utrzymywać całodobowo niektóre oddziały, o bardzo małym obłożeniu. Tak wygląda ekonomika systemu.
Równolegle do zmian organizacyjnych chyba trzeba podjąć też jakieś radykalne działania uszczelniające system. Wynagrodzenia i wyceny świadczeń bardzo mocno wzrosły. Ustawa podwyżkowa z 2022 r. była chyba dodatkowym dopalaczem. Widziałam wyliczenia pokazujące, że przez ostatnie 10 lat wyceny procedur kontraktowych rosły około 2,5 razy szybciej niż inflacja. To chyba oznacza, że wymknęło się to spod kontroli?
- Zdecydowanie tak. I tutaj muszę powiedzieć, że bardzo twarda postawa ministerstwa może mieć sens. Mam na myśli te zapowiedzi limitu 240 zł za godzinę, ograniczenia dotyczące spółek i podobne rozwiązania. To mocna pierwsza karta negocjacyjna. Powiedziałabym wręcz, że momentami aż trudna do wdrożenia. Rynek został zepsuty i trzeba to sobie uczciwie powiedzieć. Ogromnie szanuję pracę lekarzy. Natomiast doprowadziliśmy do sytuacji, w której część wynagrodzeń jest nieakceptowalna społecznie.
- Z drugiej strony, gdy pomyślę o profesorze wykonującym bardzo skomplikowane operacje neurochirurgiczne czy kręgosłupowe, obciążające zarówno fizycznie, jak i psychicznie, to 240 zł brutto za godzinę nie wydaje mi się szokującą kwotą. Dlatego nie jestem zwolenniczką jednej sztywnej stawki dla wszystkich. Jednocześnie uważam, że obecny system jest nieracjonalny. System się rozjechał i potrzebne jest mocne cięcie.
Zobacz również:
Minister zdrowia mówi o ograniczeniu pracy lekarzy do 300 godzin w ramach NFZ. Czy w praktyce zrobić to w taki sposób, żeby jednocześnie nie doprowadzić do braków kadrowych?
- Standardowy wymiar etatu to 160 godzin. W odniesieniu do realizacji projektów unijnych obowiązuje limit 276 godzin, który jest uznany za maksymalny dopuszczalny wymiar czasu pracy. W tym kontekście 300 godzin to nadal więcej. Upraszczając, to odpowiednik liczby godzin przy pracy na cały etat, sześciu dyżurach w tygodniu i dwóch w weekendy. Nadal bardzo dużo, ale wydaje się, że jako pierwszy krok do normalizacji sytuacji to dobry próg.
A co z zakazem zawierania umów ze spółkami?
- Szpitale korzystają dziś z podwykonawców. Weźmy usługi laboratoryjne albo diagnostyczne. Czasami pracownia RTG funkcjonuje jako odrębna spółka i szpital kupuje konkretną usługę. Nie sądzę, aby zakaz, o którym mówiła pani minister, obejmował również takie przypadki, bo to oznaczałoby całkowite wywrócenie rynku do góry nogami.
- Znaczna część wzrostu wycen świadczeń, który obserwowaliśmy w ostatnich latach, została przeznaczona właśnie na wynagrodzenia. I trzeba w pewnym momencie powiedzieć: stop. Udział kosztów wynagrodzeń nie może rosnąć w nieskończoność i nie może rosnąć w takim tempie.
Czy to oznacza, że nie jest pani zwolenniczką całkowitego zakazu funkcjonowania w oparciu o spółki i jednak zatrudniania lekarzy na umowy o pracę?
- Ja tylko wskazuję możliwe konsekwencje, którym trzeba zawczasu zaradzić. Reformy prawie nigdy nie działają dokładnie tak, jak zakładają ich autorzy. Zawsze pojawiają się skutki uboczne, których wcześniej nie przewidzieliśmy. Dlatego trzeba działać bardzo ostrożnie i na bieżąco obserwować efekty zmian. Jeżeli zakażemy działalności takich spółek, możemy mieć problem z obsadą SOR-ów. Trzeba więc wcześniej odpowiedzieć sobie na pytanie, co wtedy zrobimy. Bo jeżeli SOR przestaje działać, to nie mówimy o problemie organizacyjnym. W ochronie zdrowia konsekwencją mogą być konkretne ludzkie tragedie.
Ministerstwo zapowiedziało też zmiany w wycenach świadczeń. To dobry kierunek?
- Jeżeli szpital dostaje określoną kwotę za świadczenie i zostaje ona obniżona, to możliwości reakcji są ograniczone. Można próbować wpływać na koszty pracy, ale gdy mówimy o osobach zatrudnionych na etatach, choćby pielęgniarkach, nie da się po prostu powiedzieć: "Od jutra płacimy wam o 10 proc. mniej, bo obniżono wycenę świadczenia". W praktyce obniżanie wycen bardzo często kończy się szukaniem oszczędności gdzie indziej: na lekach, sprzątaniu, ochronie, wyżywieniu itd.
A może problem polega na tym, że świadczenia są po prostu źle wycenione?
- Pytanie, co to znaczy źle. Jedna procedura może być wykonywana różnymi technikami, wiązać się z różnym ryzykiem, inną częstością powikłań, inną strukturą pacjentów i zupełnie innymi kosztami. AOTMiT próbowała wyceniać procedury między innymi na podstawie opinii ekspertów, jednak oni często opisują najbardziej typowy przypadek, a wycena musi uwzględniać także przypadki trudniejsze, powikłania i sytuacje nietypowe. Bo jeśli tego nie zrobimy, będziemy karać szpitale, które leczą najciężej chorujących pacjentów.
- W ochronie zdrowia płacimy nie tylko za samą procedurę, ale również za gotowość do jej wykonania. Jeżeli mamy bardzo duży oddział położniczy, gdzie odbywa się wiele porodów, koszt gotowości rozkłada się na dużą liczbę pacjentek. Jeżeli natomiast mamy mały szpital, gdzie porodów jest jeden czy dwa dziennie, to cały koszt utrzymania personelu i infrastruktury przypada na bardzo niewielką liczbę świadczeń. Tymczasem procedura i wycena jest taka sama. A jeżeli w danym obszarze płacimy bardzo wysokie wynagrodzenia, to rosną koszty procedur i mechanizm sam się nakręca. Nie stać nas na utrzymywanie wysokiego poziomu finansowania we wszystkich obszarach jednocześnie, tym bardziej przy obecnej sytuacji finansowej systemu.
Zobacz również:
Czy AOTMiT i NFZ w odpowiedni sposób zbierały dane, żeby wiedzieć, co się dzieje? Czy miały wystarczające narzędzia do monitorowania sytuacji i miejsc, gdzie koszty zaczynają gwałtownie rosnąć?
- Kilka lat temu AOTMiT wdrożyła standard rachunku kosztów, który uporządkował szczegółowo sposób ich ewidencjonowania. Nie analizowano tych danych po to, żeby zmniejszać wynagrodzenia czy monitorować ich wzrost. Agencja zajmowała się przede wszystkim wyceną świadczeń, więc analizowała koszty związane z konkretnymi procedurami. W tym roku po raz pierwszy programy naprawcze mają być raportowane do centralnego systemu. To stworzy realną możliwość porównywania szpitali i obserwowania dynamiki różnych parametrów, choćby kosztów wynagrodzeń czy kontraktów.
- Do tej pory nie zbierano też danych o umowach na poziomie pojedynczych osób. A przecież sytuacja, w której rosną koszty kontraktów, może oznaczać, że mam stu lekarzy, którym płacę rozsądnie i którzy wykonują dużą liczbę świadczeń. Ale może też oznaczać, że dziewięćdziesięciu dziewięciu płacę tyle samo co wcześniej, a jeden lekarz zarabia dwa miliony złotych rocznie.
Po wejściu nowych przepisów ma się to zmienić?
- Prawdopodobnie tak. Niezależnie od tego funkcjonuje już Centralny Rejestr Umów dla jednostek sektora finansów publicznych. W praktyce oznacza to dużo bardziej szczegółowe raportowanie usług i umów cywilnoprawnych. Niezależnie od tego, czy regulacja szczegółowa dla ochrony zdrowia zostanie przyjęta, zakres danych w CRU da możliwość pozyskania szczegółowych danych na poziomie konkretnych osób.
- W przypadku umów o pracę sytuacja wygląda trochę inaczej. Tam funkcjonują regulaminy wynagradzania. Problem zaczyna się przy różnego rodzaju dodatkach, premiach czy dodatkowych świadczeniach, które mogą przekładać się na bardzo wysokie wynagrodzenia.
Czyli finalnie NFZ jako płatnik będzie lepiej wiedział, na co wydawane są pieniądze?
- W mojej ocenie to nie jest podstawowa rola NFZ. Jego obowiązkiem jest zadbać o to, aby ta usługa zdrowotna, którą kupuje, została wykonana w odpowiedniej jakości, w odpowiednim terminie i w odpowiedniej liczbie.
- Problem widzę raczej w rozproszeniu właścicielskim szpitali. Jestem zwolenniczką bardziej regionalnego organizowania systemu. Działania na poziomie regionu powinny skutkować nie tylko lepszą koordynacją procesu leczenia (jak już dziś mamy np. w sieci onkologicznej), ale również ograniczyć zakres wyniszczającej konkurencji o kadry medyczne.
Zobacz również:
Z perspektywy pacjenta najważniejsze jest zwiększenie dostępności świadczeń, np. porad lekarzy specjalistów.
- Podstawowym sposobem, w jaki pacjent dziś postrzega dysfunkcję systemu, jest dostęp do lekarza specjalisty. I trzeba mieć świadomość, że oddziaływanie na jeden element systemu ma szeroki wpływ na inne. Ustaliłyśmy już, że potrzebne są zdecydowane działania dotyczące wynagrodzeń lekarzy i to właśnie lekarze będą z tego najbardziej niezadowoleni. A jaki może być wpływ takich działań na to, co dla pacjenta jest najważniejsze, czyli dostępność lekarza w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej? Raczej negatywny. Trzeba się liczyć z tym, że część lekarzy odejdzie z systemu. Mamy przecież wielu lekarzy-emerytów, którzy nadal pracują. Tymczasem ja już dziś słyszę od części środowiska: "Właściwie to już mi się nie chce. Idę do sektora prywatnego".
Czyli przepływ lekarzy między szpitalami albo przechodzenie do prywatnych gabinetów już się dzieje.
- Tak, bo akurat do lekarza specjaliści pacjenci są najbardziej skłonni iść prywatnie - nawet jeśli taka wizyta kosztuje kilkaset złotych. Większość ludzi, gdy jest w potrzebie zdrowotnej robi wiele, by znaleźć te pieniądze - rezygnuje z innych wydatków, ale idzie do lekarza. Jeżeli nastąpi mocne ograniczenie wynagrodzeń i w ślad za tym dostępności w systemie publicznym, część pacjentów może przejść do prywatnego sektora.
- Trzeba jednak pamiętać, że prywatne abonamenty i NFZ zabezpieczają nas przed zupełnie innymi ryzykami. Abonament daje zwykle dostęp do lekarza specjalisty czy podstawowych badań. NFZ zabezpiecza nas przede wszystkim przed zdarzeniami bardzo rzadkimi, ale ekstremalnie kosztownymi: zawałem, ciężką chorobą, leczeniem onkologicznym, chorobami rzadkimi.
Zwykle myślimy: "Płacę składkę i co ja z tego mam?".
- To prawda. Rolą NFZ jest nie tylko finansowanie opieki podstawowej, ale również zabezpieczenie przed zdarzeniami bardzo rzadkimi, ale ekstremalnie kosztownymi: zawałem, ciężką chorobą, leczeniem onkologicznym, chorobami rzadkimi. Zamiast się cieszyć, że nie musimy aktualnie z tego korzystać, koncentrujemy się na wysokości składki.
- Jestem dużą zwolenniczką jak najbardziej efektywnego publicznego systemu ochrony zdrowia, mimo że doskonale widzę jego liczne dysfunkcje. Mam też świadomość, jak jest to skomplikowany organizm. Pociągnięcie za jedną nitkę powoduje konsekwencje w wielu innych miejscach.
Co nie oznacza, że nie należy podejmować trudnych reform, tylko nie można ich pisać na kolanie, bo skutki mogą być bardzo poważne.
- Trzeba uczciwie powiedzieć, że od piątku do środy trudno byłoby przygotować znacznie bardziej szczegółowy plan. Natomiast cyfryzacja to akurat bardzo dobry kierunek. E-kolejka jest świetnym pomysłem, bardzo temu kibicuję. E-rejestracja również jest bardzo potrzebna. Im większa transparentność systemu, tym więcej patologii uda się wyeliminować i trudniej będzie na przykład "zapisywać po znajomości".
- Trzymam kciuki za każdego ministra zdrowia, niezależnie od opcji politycznej. Potrzebujemy reformy ochrony zdrowia i czas pokaże, czy będzie ona skuteczna i zostanie wdrożona zgodnie z zamierzeniami. Miernikiem jej powodzenia będzie poprawa podstawowych parametrów zdrowotnych nas wszystkich - dłuższe i zdrowsze życie.
Rozmawiały: Paulina Błaziak i Monika Krześniak-Sajewicz
Monika Raulinajtys-Grzybek - dr hab. prof. SGH, ekonomistka, specjalistka finansów i zarządzania w ochronie zdrowia. Kierowniczka Katedry Rachunkowości Menedżerskiej w Szkole Głównej Handlowej w Warszawie. Kierowniczka Think Tanku #SGH dla ochrony zdrowia. Kieruje studiami Executive SGH-WUM MBA w ochronie zdrowia. Członkini Rady Taryfikacji I kadencji przy Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.
