Obecny model opieki zdrowotnej pochłania coraz więcej pieniędzy, ale pacjenci nie widzą poprawy dostępności leczenia. Coraz częściej pojawia się diagnoza, że problemem nie jest już tylko poziom finansowania, lecz słabość państwa w zarządzaniu. Najbardziej jaskrawym objawem są irracjonalnie wysokie wynagrodzenia, ale to tylko jeden z kilku elementów, które są efektem pogłębiających się dysfunkcji.
- Największym problemem polskiego systemu ochrony zdrowia jest słabość regulacyjna państwa. Mamy jednego dominującego płatnika, czyli NFZ, który teoretycznie powinien skutecznie kształtować warunki udzielania świadczeń. W praktyce jego możliwości są ograniczone, bo odpowiedzialność za system została rozproszona. Nie zbudowaliśmy też wystarczająco silnych mechanizmów, które pozwalałyby konsekwentnie egzekwować standardy jakości i dostępności, racjonalnie wyceniać procedury i kierować kadry tam, gdzie są najbardziej potrzebne. W efekcie przez fatalnie rozumianą konkurencję system ulega anarchizacji: każdy jego uczestnik działa według własnej logiki, broniąc własnego interesu - diagnozuje w rozmowie z Interią Biznes dr Maria Libura, ekspertka Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego ds. zdrowia, Polskiej Sieci Ekonomii, Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie.
I wskazuje na najmocniej dyskutowany ostatnio i wzbudzający największe kontrowersje efekt tak działającego systemu.
Zobacz również:
- Bardzo dobrym przykładem jest sytuacja z wynagrodzeniami lekarzy. Nie jest to skutek jednej ustawy ani prosty efekt indywidualnych decyzji medyków. Przez lata system sprzyjał przechodzeniu na kontrakty i samozatrudnienie. Dla szpitali oznaczało to większą elastyczność, a także przeniesienie części ryzyk i kosztów na lekarza. Dla lekarzy była to możliwość uzyskania wyższych dochodów netto oraz pracy w kilku miejscach jednocześnie. W efekcie część lekarzy zaczęła funkcjonować nie tylko jako pracownicy, lecz także jako przedsiębiorcy na rynku, na którym podaż specjalistów jest ograniczona. Mogą negocjować stawki, łączyć pracę w kilku placówkach i wykorzystywać swoją silną pozycję tam, gdzie od ich dostępności zależy funkcjonowanie oddziału. Nie jest to ich "wina". To przewidywalny rezultat systemu, który nie potrafił wystarczająco dobrze organizować pracy kadr ani równoważyć siły negocjacyjnej między pojedynczym szpitalem a przedstawicielami deficytowej specjalizacji - tłumaczy Libura.
System ochrony zdrowia wpada w anarchię. Reguły przestają działać
Wydatki na ochronę zdrowia rosną, a dostępność świadczeń nie. Choć tu eksperci podkreślają, że w niektórych segmentach owszem, jest lepiej, ale generalnie, na co dzień poprawa nie jest odczuwalna.
- Paradoksalnie jeszcze około 10 lat temu można było powiedzieć, że polski system ochrony zdrowia działał relatywnie dobrze, bo był efektywny kosztowo, przy niskich nakładach zapewniał dość szeroką dostępność świadczeń. Nie chodzi tu o komfort dostępu, ale o sam fakt, że wiele świadczeń było dostępnych i bezpłatnych - zauważa w rozmowie z Interią Biznes Adam Kozierkiewicz, specjalista w zakresie organizacji i finansowania ochrony zdrowia.
- Dziś sytuacja wygląda inaczej. Wydatki znacząco wzrosły, natomiast dostępność nie poprawiła się w istotnym stopniu. Środki w dużej mierze zostały przeznaczone na wzrost wynagrodzeń, co było konieczne, ale pacjenci nie odczuli proporcjonalnej poprawy jakości czy dostępności usług. W niektórych obszarach widać jednak zmiany, np. w diagnostyce obrazowej. Liczba badań, zwłaszcza tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego, wyraźnie wzrosła po zniesieniu limitów. To można uznać za pozytyw, choć równocześnie pojawiły się zjawiska nadmiernego wykonywania świadczeń, takie jak powtarzanie badań bez wystarczających wskazań czy ich dzielenie na etapy ze względów rozliczeniowych. W praktyce wynikało to z braku skutecznych mechanizmów kontroli - tłumaczy.
Analitycy podkreślają nierówności na kilku poziomach, segmentach specjalizacyjnych i regionach.
- Polski system ochrony zdrowia działa nierówno. Pacjenci, w zależności od rodzaju świadczeń i placówek, z których korzystają, mogą mieć bardzo pozytywne, jak i negatywne doświadczenia. Faktem jest, że na przestrzeni ostatnich lat poszerzany był dostęp do coraz nowocześniejszych terapii, a baza infrastrukturalna i sprzętowa w części podmiotów zdecydowanie się poprawiła dzięki realizowanym inwestycjom. Świadczenia w ramach zawartych kontraktów co do zasady rozliczane są bez zakłóceń, mimo nadwyżki kosztów nad przychodami zapewnionymi NFZ. Jednocześnie w części zakresów widzimy od kilku lat wydłużające się kolejki pacjentów, zwłaszcza tych klasyfikowanych jako przypadki pilne, dotyczy to w szczególności ambulatoryjnej opieki specjalistycznej - ocenia Łukasz Kozłowski, główny ekonomista Federacji Przedsiębiorców Polskich.
Zaznacza, że dzieje się tak pomimo zniesienia od połowy 2021 r. limitów w ramach AOS.
- Mamy względnie szeroki zakres świadczeń, które publiczny system teoretycznie zapewnia i to często bez formalnych ograniczeń, ale jednocześnie pojawiają się w części obszarów trudności z ich sfinansowaniem w pełnym zakresie, zwłaszcza wobec utrzymującej się na przestrzeni ostatnich lat dynamiki wzrostu jednostkowych świadczeń opieki zdrowotnej - dodaje Kozłowski.
Rozproszone zarządzanie w ochronie zdrowia. Nikt nie bierze odpowiedzialności
Branżowi eksperci wytykają też kolejną słabość systemu. - Istotnym problemem pozostaje struktura właścicielska placówek medycznych. W praktyce rola właścicielska samorządów jest ograniczona, a realny wpływ na funkcjonowanie szpitali mają często wewnętrzne grupy interesariuszy, jak kadra medyczna czy związki zawodowe. To powoduje, że zarządzanie systemem nie zawsze odbywa się w sposób optymalny z punktu widzenia pacjenta - ocenia Adam Kozierkiewicz
Również Maria Libura jako jedno z głównych źródeł problemów wskazuje rozdrobnienie właścicielskie, zupełnie niezrozumiałe w przypadku szpitali publicznych. - Polityka kadrowa, kontrola wynagrodzeń i organizacji pracy zostały w praktyce przerzucone na poziom pojedynczych placówek, które są po prostu za słabe, żeby to robić skutecznie. Efekt jest taki, że zespoły lekarskie mogą się przenosić między szpitalami, a placówki, szczególnie na tzw. prowincji, są zmuszone płacić coraz więcej, żeby w ogóle utrzymać obsadę - wyjaśnia ekspertka Klubu Jagiellońskiego.
Jej zdaniem problemem jest również to, że Polska wciąż nie ma spójnej, regionalnie zaplanowanej sieci szpitali. - Rozwiązania ułatwiające samorządom łączenie szpitali, konsolidację oddziałów i przygotowywanie planów naprawczych, jakie niedawno wprowadzono, nadal nie odpowiadają na potrzebę realnego zabezpieczenia dostępu do leczenia ludziom w skali regionu. Zamiast planowej konsolidacji mamy raczej chaotyczny proces, w którym część placówek się zamyka, bo nie daje rady funkcjonować. I to niekoniecznie tam, gdzie powinny, tylko tam, gdzie system jest najsłabszy, na przykład w regionach wykluczonych transportowo - zauważa Libura.
Jak podkreśla, to wszystko wynika z fundamentalnego problemu, czyli złego rozłożenia kompetencji w systemie. - Mamy sytuację, w której pewne decyzje powinny być podejmowane centralnie, a są zdecentralizowane, a inne, które powinny być lokalne, są narzucane odgórnie. W efekcie powstaje system, w którym bardzo trudno wskazać, kto tak naprawdę za coś odpowiada. Kiedy więc zamyka się ostatni oddział położniczy na rubieżach, jedni wskazują na drugich: centrum twierdzi, że to wina samorządu, bo to ich szpital, a samorząd, że to efekt decyzji centralnych, m.in. wyceny świadczeń. Sytuacja pacjentek w tym rejonie się pogarsza, a nikogo nie można jednoznacznie rozliczyć - konkluduje ekspertka.
Jak ochrona zdrowia działa na świecie? Stany Zjednoczone kontra Holandia
Choć pewnie osobom czekającym na odległe terminy wizyt do niektórych specjalistów trudno w to uwierzyć, to mimo tych wszystkich dysfunkcji jako system plasujemy się w środku stawki na tle krajów europejskich, a w porównaniu np. do amerykańskiego modelu nasz ma w zasadzie same zalety.
- Na tle Europy polski system można spozycjonować jako środek stawki. W obszarach wymagających wysokospecjalistycznego leczenia, jak onkologia czy traumatologia, wypada stosunkowo dobrze, dysponując odpowiednim sprzętem i wykwalifikowaną kadrą. Wyraźnie gorzej radzi sobie natomiast w obszarze "konsumenckim", czyli w zakresie dostępności specjalistów, czasu oczekiwania i jakości obsługi. Można więc powiedzieć, że lepiej działa w sytuacjach wymagających zaawansowanej medycyny niż w codziennym kontakcie pacjenta z systemem - ocenia Adam Kozierkiewicz.
Jak podkreśla, jednym z największych atutów polskiego systemu pozostaje jego powszechność. - Każdy, nie tylko obywatel, ale w zasadzie każdy mieszkaniec Polski, ma dostęp do szerokiego zakresu świadczeń, co na świecie wcale nie jest standardem. Przykładem systemu, który pokazuje inną logikę działania, są Stany Zjednoczone. Tam, mimo znacznie wyższych wydatków w ujęciu udziału w PKB, duża część społeczeństwa pozostaje bez ubezpieczenia, a kolejne grupy mają bardzo ograniczoną ochronę, co w praktyce oznacza ryzyko poważnych problemów finansowych w razie ciężkiej choroby - tłumaczy nam Adam Kozierkiewicz.
Przy czym od razu zaznacza, że w Polsce problemy z dostępnością dotyczą przede wszystkim świadczeń stosunkowo tanich, takich jak ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Za to w przypadku świadczeń wysokokosztowych, zwłaszcza ratujących życie - takich jak leczenie onkologiczne czy opieka pourazowa - system działa relatywnie dobrze i dostępność jest znacznie lepsza, a w wielu krajach tak nie jest. To prowadzi do szerszej refleksji o modelach funkcjonujących poza Polską.
Zastrzega jednocześnie, że nie ma jednego wzorca, który można byłoby przenieść wprost, bo systemy ochrony zdrowia są bardzo złożone i silnie zakorzenione w instytucjach oraz uwarunkowaniach kulturowych danego społeczeństwa, ale warto przyglądać się poszczególnym rozwiązaniom funkcjonującym w ramach systemów.
- Przykładem relatywnie dobrze ocenianym jest Holandia, gdzie funkcjonuje obowiązkowy system ubezpieczeniowy oparty na konkurencji między ubezpieczycielami. System pozostaje publiczny w sensie powszechności i obowiązkowości, ale działa w oparciu o mechanizmy rynkowe, ubezpieczyciele konkurują o pacjentów, co zmusza ich do dbania o dostępność i jakość usług. To właśnie ten element konkurencyjności powoduje, że system jest dobrze oceniany w rankingach konsumenckich, czyli takich, które mierzą doświadczenie pacjenta. Jednocześnie inne przykłady pokazują jednak, że podobne rozwiązania nie zawsze przynoszą takie same efekty - wyjaśnia Kozierkiewicz.
Podaje przykład Słowacji, gdzie również funkcjonuje model kilku ubezpieczycieli, w tym prywatnych, ale system nie jest uznawany za szczególnie skuteczny. Próby jego zmiany napotykają dodatkowo bariery prawne - obecność prywatnych podmiotów oznacza, że ewentualne odejście od tego modelu mogłoby oznaczać konieczność wypłaty wysokich odszkodowań.
Z kolei Niemcy reprezentują jeszcze inny wariant systemu ubezpieczeniowego - z dużą rolą landowych kas chorych i elementami konkurencji, ale również z licznymi regulacjami. Co do zasady większość osób jest objęta publicznym ubezpieczeniem, ale istnieje możliwość przejścia do systemu prywatnego. Jak tłumaczy Kozierkiewicz, dotyczy to jednak tylko osób o odpowiednio wysokich dochodach. Jednocześnie dodaje, że tam wyjście z systemu publicznego ma w praktyce charakter jednokierunkowy - jeśli ktoś zdecyduje się na ubezpieczenie prywatne, to powrót do systemu publicznego jest bardzo ograniczony albo wręcz niemożliwy. W efekcie osoba, która ma wysokie dochody i przechodzi do systemu prywatnego, bierze na siebie ryzyko.
- Wnioskiem z tych porównań nie jest wskazanie jednego idealnego modelu, ale raczej konieczność analizowania konkretnych rozwiązań i ich adaptacji. Jednym z takich wniosków może być pójście w kierunku większej regionalizacji systemu. Obecnie w Polsce mamy system silnie scentralizowany, w którym NFZ musi tworzyć rozwiązania dla każdego regionu, ale różnice są duże: pod względem struktury demograficznej, poziomu urbanizacji czy bazy oraz dostępności szpitali i specjalistów. Zupełnie inaczej jest w Bieszczadach, a inaczej na Śląsku - wskazuje Adam Kozierkiewicz.
Przy czym, jak podkreśla, regionalizacja nie musi prowadzić do zwiększenia nierówności, ponieważ istnieją mechanizmy wyrównawcze. Finansowanie można oprzeć na liczbie ludności, a nie na wpływach składkowych, oraz wprowadzić korekty uwzględniające wiek czy stan zdrowia populacji. W wielu krajach stosuje się również centralne fundusze kompensacyjne, które wyrównują różnice między regionami czy ubezpieczycielami - tak jak ma to miejsce np. w Niemczech.
Państwo traci kontrolę. Układ interesów przejmuje stery w ochronie zdrowia
Kozierkiewicz dodaje, że u nas na poziomie krajowym widać także duże różnice w funkcjonowaniu systemu między regionami. - Analizy pokazują, że nawet w tych samych warunkach formalnych jedne województwa radzą sobie znacznie lepiej niż inne. To sugeruje, że istotną rolę odgrywają czynniki zarządcze i organizacyjne. Wprowadzenie mechanizmów porównywania wyników, swoistej "konkurencji o jakość i reputację", mogłoby działać motywująco. Takie rozwiązania stosuje się m.in. w Kanadzie, Wielkiej Brytanii czy Australii, gdzie porównuje się regiony i upublicznia wyniki ich działania - podaje przykłady.
Podobny kierunek wskazuje Maria Libura. - Można sobie wyobrazić sensowny kierunek zmian: centralny pobór składki i redystrybucję środków, ale zarazem znacznie większą odpowiedzialność regionalną za organizację świadczeń. To oznaczałoby odejście od obecnego modelu, w którym pieniądze są w dużej mierze rozdzielane centralnie, ale odpowiedzialność za realną dostępność rozpływa się między NFZ, ministerstwo, samorządy i pojedyncze placówki. Region powinien mieć nie tylko obowiązek zapewnienia mieszkańcom opieki, lecz także wpływ na organizację opieki oraz stabilny budżet - wyjaśnia ekspertka.
Jak zaznacza, to oznacza też, że w niektórych miejscach pewne elementy systemu będą trwale deficytowe. - Tak jak nie budujemy dróg tylko tam, gdzie to się opłaca, tak samo nie możemy planować ochrony zdrowia wyłącznie według rachunku ekonomicznego. Infrastruktura, która służy bezpieczeństwu, często musi być utrzymywana niezależnie od tego, czy się bilansuje. Dotyczy to zwłaszcza terenów słabiej zaludnionych i gorzej skomunikowanych - argumentuje.
Jej zdaniem przez lata próbowaliśmy opowiadać o ochronie zdrowia tak, jakby była zwykłym rynkiem usług: pacjent miał być klientem, pieniądz miał podążać za pacjentem, a konkurencja między placówkami miała sama poprawiać jakość i dostępność.
- Tymczasem rynek zdrowia to klasyczny przykład zawodności rynku. Szpital to nie fabryka butów. Pacjent najczęściej nie jest zwykłym konsumentem. Nie wybiera usługi w spokoju, po porównaniu ceny, jakości i opinii. Często podejmuje decyzję w bólu, strachu albo nagłym zagrożeniu życia. Nie ma też wystarczającej wiedzy, by samodzielnie ocenić, czy leczenie jest mu rzeczywiście potrzebne. Nie można też pozostawić wyłącznie rynkowi decyzji o tym, gdzie ma działać oddział ratunkowy albo przyjmować psychiatra dziecięcy. Ten system po prostu nie działa według takich zasad i nigdy nie będzie - podkreśla Maria Libura.
"Narracja, że komercjalizacja rozwiąże problemy ochrony zdrowia, jest mrzonką"
Protestuje też przeciw myśleniu o publicznym systemie ochrony zdrowia jak o jakiejś działalności charytatywnej państwa, bo jak uzasadnia, jest to w istocie infrastruktura krytyczna, podobnie jak sieci energetyczne czy drogi. Bez tego państwo nie jest w stanie funkcjonować ani reagować na kryzysy. I dokładnie tak samo powinniśmy myśleć o systemie ochrony zdrowia, bo od jego sprawności zależy odporność państwa, a tego myślenia w Polsce wciąż brakuje.
I jednoznacznie odnosi się do pomysłów obrania czysto rynkowego kierunku.
- Narracja, że komercjalizacja rozwiąże problemy ochrony zdrowia, jest mrzonką. Sektor komercyjny ma z definicji zupełnie inne cele, niż publiczny. Gdy pacjent wymaga leczenia nowotworowego, pilnej, skomplikowanej operacji itp., to najczęściej trafia do systemu publicznego. To on utrzymuje SOR-y, ratownictwo, wysokospecjalistyczne kliniki i leczenie najcięższych przypadków. System publiczny nie może wybierać pacjentów. Musi zapewnić pomoc wszystkim, także tym najdroższym i najbardziej ryzykownym. Popularne abonamenty medyczne są relatywnie tanie tylko dlatego, że w tle działa publiczny system ochrony zdrowia, do którego skomplikowany przypadek można zwykle odesłać. Gdy system publiczny słabnie, koszty usług prywatnych bardzo szybko rosną, czego doświadczyliśmy np. w przypadku psychiatrii dziecięcej - wyjaśnia Libura.
Luka finansowa i problem kominów płacowych lekarzy
Afera wokół Szpitala Południowego, opisywana przez portal zero.pl, przy okazji głównych wątków - powiązań politycznych i pozornych dyżurów czy niekompetencji - w jaskrawy sposób pokazała problem, na który już wcześniej wskazywali eksperci, czyli tego, jak działa obecny system wynagrodzeń w publicznym systemie ochrony zdrowia.
- Jeżeli patrzymy na system całościowo, to widzimy bardzo duży wzrost nakładów na ochronę zdrowia w ostatnich latach, natomiast liczba świadczeń pozostaje na podobnym poziomie, a kolejki się wydłużają. To pokazuje, że znacząca część wzrostu nakładów została skonsumowana przez koszty osobowe, przede wszystkim wynagrodzenia. Jednym ze źródeł problemu i powiększającej się luki finansowej jest tzw. ustawa podwyżkowa z 2022 roku - wskazuje Łukasz Kozłowski i zwraca uwagę, że mechanizm podwyżek nie ogranicza się wyłącznie do pracowników etatowych, lecz obejmuje cały system.
- To wynika z tego, że tylko około jedna czwarta lekarzy pracuje na etacie, natomiast reszta funkcjonuje w formule kontraktowej. Jeżeli podnosimy wyceny świadczeń, to te środki, niezależnie od formalnego celu, i tak w dużej części trafiają do lekarzy na kontraktach, zwłaszcza że ich wynagrodzenia bywają powiązane z wartością kontraktu z NFZ, więc każda zmiana wyceny automatycznie przekłada się na ich dochody - mówi ekonomista FPP.
Problem wynagrodzeń w systemie ochrony zdrowia wzmacnia konstrukcja systemu podatkowego. - Samozatrudnienie, podatek liniowy i ryczałt mogą być szczególnie korzystne dla osób osiągających wysokie dochody. Nie dotyczy to wyłącznie lekarzy, ale w ochronie zdrowia skutki są wyjątkowo spektakularne, ponieważ łączą się z chronicznym niedoborem części specjalistów i możliwością pracy równolegle w wielu placówkach. W połączeniu z ograniczoną zdolnością realnego regulowania wynagrodzeń oraz czasu pracy prowadzi to do powstawania tzw. płac kominowych w niektórych specjalizacjach i do ogromnych nierówności nawet wewnątrz grupy zawodowej lekarzy - dodaje z kolei Maria Libura.
Zobacz również:
Dostęp do bezpłatnej opieki zdrowotnej jest powszechny, ale finansowanie systemu jest niesprawiedliwe.
- System ochrony zdrowia powinien być przede wszystkim sprawiedliwy, a to oznacza, że także finansowanie powinno być sprawiedliwe. Obciążenie składką zdrowotną powinno być bardziej proporcjonalne do możliwości finansowych, tymczasem dziś mamy grupy, które płacą relatywnie mniej, co przede wszystkim widać na przykładzie jednoosobowej działalności gospodarczej. Wyłączenia ze składki zdrowotnej, także w przypadku grup dobrze sytuowanych, są problemem i należałoby je ograniczać. Jeżeli ktoś ma odpowiednie dochody, powinien uczestniczyć w finansowaniu systemu w takim stopniu, w jakim go na to stać - uważa Adam Kozierkiewicz.
Jak równocześnie zaznacza, trzeba pamiętać, że nie chodzi tylko o to, ile pieniędzy zbieramy, ale w jaki sposób je wydajemy. - Nawet przy rosnących nakładach dostępność świadczeń nie musi się poprawiać, jeżeli środki są kierowane głównie w inne obszary, na przykład wynagrodzenia - podsumowuje.
Interia Biznes wielokrotnie pisała o tym, że coraz więcej osób o wysokich dochodach ucieka na działalność gospodarczą, a szczególnie popularny stał się ryczałt, który pozwala płacić dużo niższe podatki i niższą składkę zdrowotną, czyli quasi podatek na NFZ. Jeszcze w 2021 roku, czyli przed Polskim Ładem, na ryczałcie było ok. 705 tys. osób, a obecnie prawie 1,3 mln.
Monika Krześniak-Sajewicz
