Kiedy należy odmówić wypłaty zasiłku opiekuńczego?

Podstawowe zasady

Zasiłek opiekuńczy jest jednym ze świadczeń wypłacanych z ubezpieczenia chorobowego. Ponieważ pracownik z mocy prawa podlega temu ubezpieczeniu obowiązkowo od pierwszego dnia zatrudnienia, może korzystać z zasiłku opiekuńczego, należnego bez okresu wyczekiwania, już od pierwszego dnia ubezpieczenia.

Świadczenie to przysługuje ubezpieczonemu zwolnionemu od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad:

• zdrowym dzieckiem w wieku do lat 8, po zaistnieniu określonych przez ustawodawcę okoliczności,
   
• chorym dzieckiem w wieku do ukończenia 14 lat,
   
• chorym dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności albo orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji, zwanym dalej dzieckiem niepełnosprawnym, do ukończenia 18 lat,
   
• dzieckiem niepełnosprawnym do ukończenia 18 lat w określonych przez ustawodawcę przypadkach oraz
   
• innym chorym członkiem rodziny.

Szczegółowo kwestię tę reguluje art. 32 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zwanej ustawą zasiłkową, który jednocześnie definiuje pojęcie dziecka i innego członka rodziny (patrz tabela).

Z limitem dni

Dla świadczenia tego został ustalony limit dni, który obowiązuje w danym roku kalendarzowym. Wynosi on odpowiednio 60, 30 lub 14 dni (patrz tabela), w zależności od tego, nad kim sprawowana jest opieka. Przy czym łącznie na opiekę nad dziećmi i innymi członkami rodziny zasiłek opiekuńczy przysługuje za okres nie dłuższy niż odpowiednio 60 lub 30 dni w roku kalendarzowym.

Co więcej, wskazane limity dni należnego zasiłku opiekuńczego stosuje się niezależnie od liczby osób uprawnionych do zasiłku opiekuńczego oraz bez względu na liczbę dzieci i innych członków rodziny wymagających opieki.

Brak innego opiekuna

Nieobecność w pracy z powodu konieczności zaopiekowania się dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny musi być również uzasadniona brakiem innego członka rodziny, który mógłby tę opiekę sprawować.

Ustawodawca wyraźnie wskazał (w art. 34 ustawy zasiłkowej), iż zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli poza ubezpieczonym są inni członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym, mogący zapewnić tę opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny, zastrzegając jednocześnie, iż ten warunek nie dotyczy opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat. Nie precyzuje jednak, kogo należy zaliczyć do członków rodziny, mogących zapewnić opiekę. W pewien sposób wyjaśnia to ZUS, w swoim komentarzu do ustawy zasiłkowej, dostępnym na stronie internetowej www.zus.pl, określając katalog osób, których nie uważa się za członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym mogącego zapewnić opiekę. Otóż są to:

• osoby całkowicie niezdolne do pracy i/lub chore,
   
• osoby, które ze względu na wiek są niesprawne fizycznie lub psychicznie,
   
• osoby prowadzące gospodarstwo rolne,
   
• pracownicy odpoczywający po pracy na nocnej zmianie,
   
• osoby prowadzące działalność pozarolniczą,
   
• osoby niezobowiązane do sprawowania opieki na podstawie przepisów Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, jeżeli odmawiają one sprawowania opieki.

Wymagane dokumenty

O okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku opiekuńczego, w tym m.in. o:

• okresie (dniach), za jaki świadczenie ma być wypłacone,
   
• liczbie dni wykorzystanego już w danym roku zasiłku opiekuńczego z tytułu opieki nad dziećmi i innymi chorymi członkami rodziny,
   
• tym, czy jest inny członek rodziny, który mógłby zaopiekować się dzieckiem lub innym chorym członkiem rodziny,

oświadcza sam ubezpieczony.

Może to zrobić w opracowanym przez organ rentowy formularzu wniosku o zasiłek opiekuńczy:

• Z-15A - w przypadku sprawowania opieki nad dzieckiem lub
   
• Z-15B - w razie sprawowania opieki nad innym chorym członkiem rodziny.

Płatnik świadczenia (np. pracodawca) musi te informacje zweryfikować, w tym m.in. na podstawie posiadanych danych i informacji o pracowniku i członkach jego rodziny.

Ponadto do wniosku należy niekiedy dołączyć dokumenty potwierdzające okoliczności uzasadniające przyznanie prawa do tego świadczenia.

Konieczność osobistego sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny potwierdza zaświadczenie lekarskie wystawione w formie elektronicznej, albo jego wydruk lub też zaświadczenie lekarskie wystawione na formularzu wydrukowanym z systemu teleinformatycznego (art. 53 ust. 1 ustawy zasiłkowej). Jeśli natomiast opieka sprawowana jest nad zdrowym dzieckiem, konieczne jest przedłożenie odpowiedniego dokumentu określonego w § 29 rozporządzenia MRPiPS w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków... (Dz. U. z 2017 r. poz. 87).

Negatywne przesłanki

Oprócz limitu dni należnego zasiłku opiekuńczego oraz zastrzeżenia dotyczącego możliwości zapewnienia opieki przez innego członka rodziny mogącego zapewnić opiekę, ustawodawca przewidział również inne ograniczenia w prawie do tego świadczenia. Za sprawą art. 35 ust. 2 ustawy zasiłkowej, analogicznie jak zasiłek chorobowy, zasiłek opiekuńczy należny jest za każdy dzień niezdolności do pracy, nie wyłączając dni wolnych od pracy, jednak nie przysługuje:

• za dni sprawowania opieki:
   
• za które pracownik na podstawie przepisów o wynagradzaniu zachowuje prawo do wynagrodzenia,
   
• przypadające w czasie urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego, a także - choć z pewnym zastrzeżeniem - tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności oraz usprawiedliwionej nieobecności w pracy, o której mowa w art. 63² § 8 Kodeksu pracy (Dz. U. z 2019 r. poz. 1040),
   
• jeżeli pracownik, w okresie kiedy powinien sprawować opiekę nad członkiem rodziny, wykonuje pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia,
   
• w przypadku, gdy zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane.

Zatem zanim zostanie dokonana wypłata świadczenia, jego płatnik (np. pracodawca uprawniony do wypłaty zasiłków swoim ubezpieczonym, a więc zgłaszający do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych) powinien ustalić, czy zachodzi którakolwiek z negatywnych przesłanek przyznania tego świadczenia (patrz ramka) lub podejrzenie nieprawidłowego wykorzystywania zwolnienia od pracy.

W razie konieczności (wątpliwości), w zależności od posiadanych uprawnień, należy:

• odmówić wypłaty zasiłku w całości lub za poszczególne wnioskowane przez pracownika dni,
   
• przeprowadzić postępowanie wyjaśniające,
   
• przeprowadzić kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia od pracy,
   
• wystąpić do ZUS o zajęcie stanowiska w sprawie i/lub wydanie stosownej decyzji, od której będzie przysługiwało odwołanie.