Badania genetyczne w Polsce. Ekspertka: mogą pomóc wydłużyć życie

Paulina Błaziak, Interia: Czynniki zewnętrzne czy DNA - co odgrywa większą rolę w zachorowaniu na nowotwory?

Dr hab. med. Anna Wójcicka, genetyk: - Im dłużej badamy geny człowieka - a genetyka jest stosunkowo nową dziedziną medycyny - tym lepiej wiemy, że ich udział w powstawaniu chorób, w tym nowotworów, jest bardzo duży. Dzisiaj jesteśmy w stanie powiedzieć, że mniej więcej co czwarte, piąte zachorowanie na nowotwór będzie wynikało z wrodzonego obciążenia genetycznego. W przypadku chorób nowotworowych środowisko jest bardzo istotne. Ale przede wszystkim najistotniejsze jest to, że my żyjemy dłużej, bo radzimy sobie z innymi chorobami, nie umieramy wcześnie na choroby serca, zakaźne, więc mamy czas, żeby rozwinął się nowotwór. Rola genów w kształtowaniu ryzyka raka jest istotna i nie mam wątpliwości, że im więcej o tych genach będziemy wiedzieć, czyli im więcej osób na całym świecie będziemy badać, tym ta rola będzie jeszcze mocniejsza w porównaniu z tym, co wiemy dzisiaj.

Jak więc te badania mogą pomóc?

- Ta jedna na cztery-pięć osób, która zachoruje na nowotwór z uwagi na wrodzone obciążenie genetyczne jest to tylko pewnego rodzaju statystyka. Natomiast jeżeli mówimy już o jednej konkretnej obciążonej osobie, to wykonując jej badanie genetyczne, kiedy jest jeszcze zdrowa, możemy w taki sposób zaplanować badania profilaktyczne, a czasem również pewnego rodzaju zabiegi profilaktyczne, żeby ta choroba nigdy się nie pojawiła albo żebyśmy ją mogli wykryć na bardzo wczesnym stadium, kiedy ona jest wyleczalna. Badania genetyczne dają nam do ręki niesamowite i unikalne narzędzie prewencyjne, bo wiedząc o tym, że choroba może wystąpić z większym prawdopodobieństwem my możemy - mówiąc z perspektywy lekarskiej - i pacjenta, i siebie na to zdarzenie przygotować. Osoby obciążone chorują z reguły wcześniej niż byśmy się spodziewali tego zachorowania w oparciu o ogólnopopulacyjne statystyki - czyli jak średnio na raka piersi kobieta choruje mając lat 60, to tutaj zachoruje po czterdziestce. W związku z tym musimy znacznie wcześniej zacząć ją badać.

Zatem badania dają informacje, jak zaplanować leczenie "szyte na miarę"?

- Badanie genetyczne to jest wiedza, w jaki sposób pokierować pacjentem w oparciu o jego potrzeby, a nie ogólnodostępne rekomendacje. Jeżeli my wiemy, jaki gen jest uszkodzony, to wiemy pod jakim kątem badać pacjenta. Najczęściej nowotwory, które mamy zapisane w genach, idą parami albo grupami. To nie jest tak, że jesteśmy szczególnie zagrożeni jednym nowotworem, ale kilkoma. Jeżeli dokładnie wiemy, jaki gen jest uszkodzony, to niezależnie od tego, jakie zachorowania były w rodzinie, jesteśmy w stanie dokładnie zaplanować profilaktykę do potrzeb pacjenta.

Wspomniała pani, że genetyka to nowa dziedzina medycyny, zatem kiedy zaczęto się jej przyglądać i myśleć o badaniach genetycznych?

- Zaczęto myśleć o tym dawno. Geny, takie jak BRCA1, BRCA2, odpowiedzialne m.in. za zachorowanie na raka piersi, popularne zresztą dzięki Angelinie Jolie, znamy od lat 90. Ale szerokie badania genetyczne, które teraz wykorzystuje się coraz szerzej w diagnostyce, w których nie badamy jednego genu, tylko kilkanaście lub kilkadziesiąt genów związanych z daną chorobą, to jest rok mniej więcej 2011. Wtedy nowe metody czytania genów zaczęły w ogóle na świecie wchodzić do medycyny; w Polsce - pojawiły się kilka lat później. Dopiero budujemy więc naszą wiedzę. Jak spojrzy się w rekomendacje ogólnoświatowe stworzone przez amerykańską sieć szpitali onkologicznych, z których korzystamy, to one są aktualizowane co pół roku. I co pół roku wiemy coś nowego, na przykład dowiadujemy się, że mamy cztery nowe geny, których uszkodzenia są bardzo silnie związane z konkretnymi rodzajami nowotworu.

Pacjentom, którzy mieli w swojej rodzinie zachorowania łatwiej nawet przewidzieć, że mają zwiększone ryzyko danej choroby. A co z osobami, wśród których najbliżsi nie chorowali na nowotwór? Też powinni się zbadać?

- Wywiad rodzinny wskazujący na zachorowania na nowotwory to jest najsilniejszy argument świadczący za tym, że badanie genetyczne, potwierdzające bądź wykluczające nasze obciążenie chorobą, powinno się wykonać. Ale fakt, że w naszej rodzinie np. pięć kobiet chorowało na raka piersi nie oznacza, że my jesteśmy zagrożone tylko rakiem piersi. W pakiecie z nim idą np. nowotwory jajnika, czerniak czy inne. Każdy gen mamy w dwóch kopiach - jeden dziedziczymy od matki, drugi od ojca i żeby wystąpiło wysokie ryzyko nowotworu to musimy mieć jedną kopię uszkodzoną. Należy zatem podkreślić, że niezależnie od obciążenia rodzinnego my wcale nie musimy tego obciążenia dziedziczyć. Badania genetyczne z jednej strony oczywiście pozwalają wyłapać osoby, które wymagają ściślejszego nadzoru, ale pozwalają też w rodzinach obciążonych znaleźć te, które nie są obciążone, a zatem niezależnie od zachorowań w rodzinie, wcale się badać intensywniej nie muszą. Z kolei bycie w rodzinie nieobciążonej nie zwalnia zupełnie z ryzyka posiadania uszkodzonego genu, dlatego że my stosunkowo mało wiemy o swoich rodzinach. A ważne jest, że w przypadku nowotworów, które występują u osób dorosłych, jeżeli mamy uszkodzony gen, to to nigdy nie jest związane z tym, że na 100 proc. zachorujemy. Nawet w tych najsilniejszych genach np. w BRC1/BRCA2 ryzyko raka piersi wynosi ok. 80 proc. Czyli jak mamy 100 kobiet z tą zmianą, to nadal około 20 nie zachoruje; nie wiemy, dlaczego. Uszkodzony gen może być dziedziczony w rodzinie, wcześniej nikt, o kim wiemy, nie zachorował, ale to nie znaczy, że my nie zachorujemy.

Zmiana genetyczna wynika wyłącznie z odziedziczenia czy może nastąpić samoistnie?

- Kiedyś w ewolucji ona się musiała pojawić, ale jeżeli chodzi o nowotwory, bardzo rzadko te zmiany pojawiają się, jak jesteśmy jedną komórką, prawie nigdy. Tutaj jest to kwestia dziedziczenia.

W jakich genach zmiany wykrywane są najczęściej?

- W naszej populacji BRCA1/BRCA2 są faktycznie na pierwszym miejscu. Od czasu, kiedy szerzej badane są geny na drugi plan wysuwa się gen PALB2, który jest związany z bardzo podobnym ryzykiem raka piersi jak przy genach BRCA - około 60-proc. Ponadto gen CHEK2, który jest "trudnym" genem, bo narosło wokół niego sporo naleciałości związanych z realną chorobotwórczością pewnych zmian (zmiany genu są odpowiedzialne m.in. za raka piersi, tarczycy, prostaty - red.), ATM czy RAD51. Faktycznie jest tak, że im więcej osób się bada, tym zupełnie nowych rzeczy się dowiadujemy, jeśli chodzi o statystykę w naszym kraju.

Załóżmy więc, że u pacjenta wykryto już mutację danego genu. Jaki kolejny krok powinien zrobić?

- Wszystko zależy od tego, jaki gen jest uszkodzony. Z konkretnego uszkodzonego genu zawsze płyną konkretne ryzyka - związane z lokalizacją czy wiekiem wystąpienia nowotworu - a z nimi wiążą się odpowiednie rekomendacje. Taka najbardziej wymarzona ścieżka, teoretycznie dostępna, jest taka, że pacjent - nawet jeśli komercyjnie wykonuje sobie badania genetyczne - jeśli jest obciążony, udaje się do państwowej poradni genetycznej, gdzie realizowany jest program opieki nad rodzinami wysokiego ryzyka chorób nowotworowych. Jeżeli chodzi o genetykę mamy trzy główne programy - jeden dotyczy raka piersi i jajnika, drugi nowotworów jelita grubego, trzeci rzadszej grupy nowotworów z rakiem nerki. W ramach tych programów obciążony pacjent ma wykonywane należne mu badania kontrolne. W praktyce, niestety, nie działa to tak wspaniale, gdyż czas oczekiwania do poradni jest gigantyczny - to trwa kilka lat. Teraz program opieki koordynuje Narodowy Fundusz Zdrowia, w zeszłym roku było to jeszcze Ministerstwo Zdrowia.

Ale nie każdy nowotwór jest objęty darmowymi badaniami - przykładowo, w przypadku czerniaka trzeba te badania kontrolne po wykryciu mutacji wykonywać prywatnie.

- Niestety tak. Myślę, że to można szczerze powiedzieć - zupełnie darmowa służba zdrowia w Polsce jest w dużym zakresie fikcją. W ramach lecznictwa szpitalnego, owszem, działa; mało krajów na świecie daje takie możliwości pacjentom, jak u nas. Ale w ramach opieki ambulatoryjnej optymalnie nie jest. To jest jeden z elementów, w których pacjent musi sam o siebie zadbać, ale to jest już kwestia bardzo szeroko pojętego zdrowia i życia. Nie wszystko jednak oczywiście możemy zrzucić na państwo - mamy na przykład szeroko dostępne i programy profilaktyczne ukierunkowane na raka piersi, jelita grubego czy szyjki macicy, a zgłaszalność na nie jest śladowa. Profilaktyka jest najsłabszym ogniwem, tak przez organizację systemu, jak i przez świadomość naszą - pacjentów.

Państwo nie dopłaca w ogóle do badań genetycznych?

- Nie do końca tak jest. W pewnym zakresie dofinansowuje, ale to jest ograniczone. Jeżeli mówimy o onkologii, to można powiedzieć o dwóch grupach pacjentów, którym te badania mogą się należeć. Pierwsza grupa to już są pacjenci onkologiczni, a przede wszystkim pacjentki z rakiem piersi. Czyli na przykład, kobieta, która zgłasza się już do chirurga, może usłyszeć: ponieważ kwalifikuję panią do operacji, muszę znać jej zakres i chciałbym wykonać u pani badanie genetyczne. Wtedy, zgodnie z wytycznymi płatnika, analizie powinny zostać poddane geny BRCA1/BRCA2, czyli niepełny pakiet związany z rakiem piersi, ale zawsze jest to coś. Jeżeli jakiś gen będzie uszkodzony, to chirurg wie, że nie ma mowy, żeby wykonał operację oszczędzającą. Wykonanie tych badań w tym przypadku związane jest z hospitalizacją i musi wpłynąć na leczenie. Diagnostyka ta powoli staje się też dostępna w ramach klinik onkologii, tylko nikt na razie w pełni nie wie, jak ją finansować. W każdym razie istnieje kilka programów lekowych, w których zastosowanie danej terapii wymaga wykonania badania genetycznego. Nadal jednak jest to badanie zarezerwowane już dla pacjenta onkologicznego.

A druga grupa - to kto?

- Są to zdrowe osoby, które np. mają bardzo duże obciążenie rodzinne i chciałyby się udać do poradni genetycznej, żeby się dowiedzieć, czy nie mają takiego obciążenia wpisanego w geny. To mogą być osoby np. z rodzin, w których prawie każdy chorował. W oparciu o podane informacje genetyk kliniczny może zlecić badania genetyczne. Może, nie musi, bo w ramach rekomendacji jest pewien zakres kryteriów, które pacjent musi spełniać, żeby do takiej diagnostyki został skierowany. Jeżeli "przejdzie się przez sito", można mieć wykonane badanie genetyczne. Ale jest tu pewien problem. Diagnostyka genetyczna w ramach programu nad zdrowymi osobami (wspominałam już o tych programach wcześniej) jest w taki sposób skonstruowana, że nie tylko czekamy długo na wizytę w poradni genetycznej, ale również na same badania. To jest proces, który spokojnie może potrwać z 5 lat, co w przypadku osób obciążonych nie jest bez znaczenia.

Dlaczego tak długo?

- Badania są etapowe. Wracając do nowotworu piersi i jajnika, jeśli pacjentka spełnia kryteria i podejrzewamy, że może być dziedzicznie obciążona, zleca jej się badanie kilku wybranych punktów w wybranych genach - tzw. mutacji założycielskich, które teoretycznie w Polsce najczęściej są uszkodzone. Jeżeli to badanie nic nie wykaże, to badamy kolejnych kilka punktów i jeśli sytuacja się powtórzy, to szersze badanie genetyczne jest już dostępne tylko dla osób, które zachorowały. Diagnostyka jest więc bardzo wycinkowa. Wizualizując: jeżeli badamy cały gen, to w nim może być kilkaset - kilka tysięcy punktów, w których uszkodzenia spowodują wysokie ryzyko zachorowania. W genach BRCA1 i BRCA2 jest ich ponad 7 tys. A w podstawowych badaniach poradni genetycznej bada się tych punktów kilkanaście. I jeśli to badanie nie wykaże obciążenia, nie znaczy to, że go nie ma, po prostu nie ma zmiany tam, gdzie szukano.

Czyli można żyć w nieświadomości ryzyka, choć wynik go nie potwierdził.

- Pacjent otrzymuje taki wynik, dowiaduje się, że jest wszystko dobrze, a po paru latach się okazuje, że to obciążenie jest, tylko gdzieś indziej.

Dlaczego badania genetyczne, te komercyjne i bardziej dokładne, są drogie? Potrafią kosztować kilka tysięcy złotych.

- To jest kwestia stosowanej metodologii. Badania szerokie, w których analizuje się wiele genów w całości, wykonywane są metodą sekwencjonowania nowej generacji. Wszystkie maszyny, odczynniki są niepolskie. Wszystko bardzo dużo kosztuje. Ale chciałabym zauważyć, że te badania wcale nie są już aż tak drogie, jak były kilka lat temu. Choćby w naszym programie BadamyGeny badanie kosztuje kilkaset złotych.

Z czego to wynika?

- Bardzo nam zależało, żeby te badania robić jak najtaniej, żeby były ogólnodostępne, więc wiele lat pracowaliśmy nad metodą która sprawiła, że zarówno na poziomie laboratorium, jak i analitycznym, te badania są tańsze. Badania w kierunku predyspozycji do nowotworów to nie są badania, które powinny dzisiaj kosztować 4-5 tys. zł. To już nie jest ten czas.

Myśli pani, że każdy powinien takie badanie zrobić?

- Jeżeli może sobie na to pozwolić, to tak. Zakładam, że wszyscy chcemy dobrze i zdrowo żyć, więc jeśli mamy narzędzie, które jest w stanie nam w tym pomóc, to dlaczego z niego nie skorzystać. Zwykłe badania kontrolne złapią już toczącą się chorobę, a tutaj mówimy o znalezieniu zwiększonej predyspozycji i możemy się dowiedzieć, jaką chorobą jesteśmy obciążeni i jak się mamy badać. Zresztą badania genetyczne to jest niesamowite źródło wiedzy na temat profilaktyki różnych chorób, też np. serca. Ale jeszcze nie są integralną częścią naszego systemu medycznego.

Czy zainteresowanie badaniem obciążeń genetycznych jest duże, czy jednak pacjenci myślą o nich dopiero, gdy pojawi się choroba?

- Największa skala świadomości jest faktycznie wśród pacjentów onkologicznych, w sytuacji, gdy może to zmienić leczenie, czyli głównie u pacjentek z rakiem jajnika, czy pacjentów z rakiem płuca, gdyż od kilku lat mamy leczenie celowane, które można zastosować tylko i wyłącznie w momencie, gdy pacjent ma określony rodzaj zmian genetycznych. To raczej leczenie warunkuje, czy zainteresujemy się badaniami, czy nie. Nie jesteśmy wybitni w profilaktyce.

A jak wypada Polska na tle innych państw, jeśli chodzi o dostęp do diagnostyki?

- Nie ma kraju na świecie, w którym badania genetyczne byłyby powszechnie dostępne dla całego społeczeństwa. Izrael wprowadził szerokie badania dla pewnej grupy osób o pochodzeniu aszkenazyjskim, bo tam wiadomo, że ryzyko posiadania konkretnej zmiany jest ogromne. Ale nie ma jeszcze kraju, który sfinansowałby całej populacji badania genetyczne. Natomiast świadomość, zwłaszcza w środowisku medycznym, wygląda lepiej w innych krajach niż w Polsce. Tam te badania są bardziej dostępne, szerzej zlecane i lepiej finansowane. U nas za objęte refundacją kwoty nie można zrobić bardzo dużych badań. Uważam też, że badania, te państwowe, są źle skonstruowane. Mamy 2023 rok, mamy metodę masowego badania genów, którą cały świat akceptuje jako wiodącą, a my cały czas zatrzymaliśmy się w latach 90., badając te pojedyncze punkty zamiast wykonywać szeroką diagnostykę.

Czego zatem najbardziej brakuje genetyce w Polsce?

- Przede wszystkim mamy małą świadomość, jak ogromną rolę odgrywa w naszym życiu i jak rosnący jest jej udział w medycynie. Życzyłabym sobie lepszego nauczania genetyki od szkoły podstawowej i średniej, z której wychodząc nic lub niewiele o genach wiemy. A później, lepszego nauczania o niej na studiach medycznych. Bardzo cenię i wierzę w oddolne ruchy i działania pacjentów, to jest bardzo ważne, ale to lekarze muszą być wykształceni w taki sposób, żeby też pacjenta kierować na odpowiednie tory profilaktyki czy leczenia. Uważam, że na studiach medycznych genetyka jest bardzo źle nauczana. To jest bardziej podstawa genetyki niż umiejscowienie jej mocno w medycynie. Lekarz powinien rozumieć, kiedy ta genetyka może mu się przydać. Edukacja jest podstawą, ale drugą podstawą jest finansowanie. Bez publicznego finansowania, nie oszukujmy się, nie będzie masowych badań, nawet jeśli kosztują kilkaset złotych.

Dr hab. med. Anna Wójcicka - lekarz, genetyk i współzałożycielka Warsaw Genomics. Odbyła staże badawcze na Wydziale Genetyki Medycznej Vrije Universiteit w Amsterdamie, w Laboratorium Endokrynologii Molekularnej Imperial College w Londynie oraz w Comprehensive Cancer Center w Ohio State University, Columbus (USA).

Rozmawiała Paulina Błaziak

Zobacz również: