Całkowity rozdział państwa od zdrowia jest politycznie nierealny

Obserwator Finansowy: Czy rząd powinien zajmować się leczeniem obywateli?

Prof. Kenneth Arrow: - Leczeniem? Nie.

Nie? W USA uchodzi pan za jednego z tych ekonomistów, których teorie wspierają prezydenta Obamę w walce o realizację reformy służby zdrowia...

- To prawda, ale pytał pan, czy rząd ma zajmować się leczeniem obywateli i odpowiedziałem - nie. Rząd ma zapewnić pacjentom dostęp do usług zdrowotnych. To jest kwestia rozsądnie zorganizowanego systemu ubezpieczeń. Leczyć mają podmioty prywatne. Co do reformy w USA, to niestety jej najważniejsze regulacje nie zostały jeszcze wdrożone w życie i trudno oceniać jej efekty. Oczekuje się przede wszystkim, że zmaleje w jej wyniku liczba nieubezpieczonych, ale to nie jest pewne. W mojej opinii w USA trzeba bardziej radykalnych zmian.

Jeszcze bardziej radykalnych zmian?

- Zwłaszcza w kwestii finansowania służby zdrowia. Amerykańskie federalne programy zdrowotne opierają się na takim schemacie finansowania, który łączy zatrudnienie i pracę posiadaniem ubezpieczenia. Na przykład Medicare, czyli ochrona zdrowia dla emerytów jest finansowany z podatków płaconych zarówno przez pracodawców, jak i pracowników. Nie znam żadnej logiki, z którą taki system byłby zgodny. Z reformą zdrowotną powinno iść rozdzielenie tych dwóch sfer.

Laureat Nagrody Nobla z ekonomii, Edward Prescott, również Amerykanin, poradził kiedyś Polakom w jednym z wywiadów całkowitą prywatyzację służby zdrowia. Rozumiem, że pan się z nim nie zgodzi?

- Jeżeli prywatyzacja ma oznaczać, że rząd nie wydaje nic na opiekę zdrowotną i jest ona dostarczana i finansowana całkowicie prywatnie, myślę, że żaden kraj takiej prywatyzacji nie zaakceptuje. Taki rozdział państwa od zdrowia obywateli jest politycznie nierealny. Nawet amerykański system, którego beneficjentem jest przecież profesor Prescott, w 50 proc. finansowany jest z funduszy publicznych, zarówno federalnych, jak i stanowych.

W Polsce tematy związane ze służbą zdrowia są zawsze "na czasie". Teraz z jednej strony mnożą się sprawnie działające prywatne kliniki, z drugiej państwowy system jest rozregulowany - także przez rządowe ingerencje. Przykładem źle działającego systemu jest refundacja leków.

- Ma pan na myśli sytuację w której rząd subsydiuje z podatków produkcję lekarstw, dotując prywatne koncerny, a potem wykupuje te lekarstwa i dystrybuuje pacjentom? To byłby dość archaiczny system.

- To w praktyce to samo! Sądzę, że to nie najlepszy pomysł, ale nie z założenia, tylko w wykonaniu. Należałoby może zastanowić się nad jego reformą. Jest inny system, który działa na przykład w Wielkiej Brytanii. W dużym uproszczeniu: pozwala się w nim na zakup danego lekarstwa na koszt państwa, tylko jeżeli korzyść z użycia tego lekarstwa jest większa niż jego cena. Ocenia to specjalnie powołana do tego instytucja. Selekcja jest duża i to zmniejsza koszt programu refundacji.

W Polsce koszty w służbie zdrowia generowane są w dużym stopniu przez nadmierną biurokrację. Sądzi pan, że rządowa ingerencja w służbę zdrowia może obyć się bez głupich przepisów? Dopuszcza pan w ogóle taką możliwość?

- Nie. Bo nic nie jest doskonałe, ale bądźmy realistami. Zadaniem rządu jest danie obywatelom dostępu do powszechnej służby zdrowia. Interwencja państwa jest w tym zakresie konieczna. Czy tak daleko posunięta, jak w Wielkiej Brytanii, gdzie państwo jest w zasadzie również lekarzem? Nie jestem do końca przekonany, choć to działa tam dość dobrze.

W Polsce też tak jest. W nawet większym stopniu.

- Jak to działa?

Na pewno nie jesteśmy zadowoleni z państwowych szpitali, czy przychodni. Nasza służba zdrowia jest zadłużona po uszy.

- No, tak. Pozostaje kwestia dopuszczenia konkurencji pomiędzy dostawcami usług medycznych - to z całą pewnością spowoduje otwartość na wiele nowych rozwiązań organizacyjnych, czy metod leczenia niedostępnych w systemie zdrowia całkowicie organizowanym przez państwo. W skrócie: w ramach jednego systemu powinny istnieć konkurujące ze sobą rozwiązania, finansowane lub współfinansowane przez sensowny system podatkowy. Wiele wskaźników ekonomicznych pokazuje, że kraje zachodniej Europy, a także Japonia mają dobre systemy opieki zdrowotnej działające w oparciu o ten schemat. Niestety, nie znam sytuacji Polski. Ale interwencja rządu w rynek usług zdrowotnych powinna przybierać również wychodzić poza czyste finansowanie systemu. Z moich badań prowadzonych od lat 60. wynika, że bardzo ważną rolą rządu jest niwelowanie asymetrii informacyjnej pomiędzy pacjentem, a instytucją, która go leczy.

Bo pacjent jest laikiem i nie umie ocenić jakości świadczonych mu usług? Dobrze rozumiem?

- Zgadza się. Dlatego potrzeba różnych odgórnych norm i wytycznych. Tak naprawdę licencjonowanie zawodu lekarza istniało jeszcze na długo przed tym, nim wprowadzono ubezpieczenia zdrowotne, a to przecież jest forma regulacji. To samo z pozwoleniem na używanie potencjalnie niebezpiecznych lekarstw - w USA jest to regulowane już od 1906 r. Właściwie nie ma w ogóle kontrowersji co do tego, że rząd powinien regulować sposób realizowania usług medycznych i to, kto może to robić.

- Pytanie, o zakres tych regulacji. Właściwie, to duża część wszystkich moich badań ekonomicznych dotyczyła asymetrii informacyjnej na rynku, czyli transakcji, w których strony mają dostęp do innych informacji. Badania rynku medycznego uświadomiły mi, jak ważne są to kwestie dla funkcjonowania gospodarki w ogóle. Potem inni ekonomiści świetnie rozwinęli tę myśl [m.in. George Akerlof i Joseph Stiglitz - przyp. autora].

- Sądzę, że tak, ale wciąż pracuję nad szczegółową odpowiedzią na pańskie pytanie. Z całą pewnością nie wszystkich graczy rynków finansowych było stać na kupno właściwych informacji, albo może nie mogli ich znaleźć, może nie potrafili... Informacja stała się najważniejszym i najdroższym towarem. Efektem pozyskania złej informacji lub braku informacji były poniesione w końcu straty finansowe.

- Mam wrażenie, że jednym z problemów rynków finansowych był problem ułomnych interakcji pomiędzy ich graczami, tego, jak informacja krążyła w systemie i tego, jak wykorzystywano obserwacje działania innych graczy gospodarczych do przewidywania przyszłych trendów. Wydaje się, że to właśnie zawiodło - zaprzeczyło nawet w pewnym sensie tradycyjnej hipotezie racjonalności zachowania ekonomicznego. Swoją drogą pomiędzy medycyną a finansami występuje tutaj dość znacząca analogia. Mam na myśli podobieństwo między tym, co nazywamy "dobrą praktyką medyczną", a decyzjami inwestycyjnymi. Mianowicie uznanie praktyki medycznej za dobrą jest wynikiem konsensusu osiągniętego na podstawie długotrwałych badań naukowych, ale też poczty pantoflowej, polegającej na wymianie doświadczeń wśród praktykujących lekarzy.

- Tak samo, gdy instytucja finansowa chce pożyczyć komuś pieniądze na przykład na zakup domu, często oprócz naukowo mierzalnych danych historycznych, które ekstrapoluje w przyszłość - "ceny domów rosły, więc będą rosnąć", "pożyczkobiorca zarabia, więc będzie zarabiać" - kieruje się też opiniami i doświadczeniami innych graczy rynkowych. To są podobne sytuacje, w których wielkie znaczenie ma to, co myślą, robią inni, jakie mają doświadczenia i co uznają za słuszne.

- Tak więc, jeżeli moja wiedza wskazuje, że dane aktywo nie jest dobrą inwestycją, ale mimo to jego rynkowa cena pozostaje wysoka, mogę dość do wniosku, że inni wiedzą więcej niż ja i tylko na tej podstawie podnieść moją wycenę tego aktywa i zainwestować w nie. Choćby nawet oznaczało to bardzo duże ryzyko. Takie tendencje w masowej skali mogą prowadzić do rozregulowania systemu finansowego.

- To jest filozoficzne podejście, nie ekonomiczne. Równość dochodów to raczej postulat etyczny. Ja sam jestem wielkim obrońcą zmniejszania nierówności w dochodach. Faktem jest, że biedni w rozwiniętych krajach cieszą się lepszej jakości życiem niż kiedyś, bez względu na - być może powiększone - różnice w dochodach. Biedni w USA żyją też lepiej niż klasa średnia krajów mniej rozwiniętych. Nie tylko nie głodują, ale mają powszechny dostęp do telewizji, samochodów. Z drugiej strony ogólna suma oferowanych dóbr na rynku też wzrosła. Luksus dnia wczorajszego, czyli te telewizory, samochody, stał się standardową potrzebą, mamy teraz nowe dobra podpadające pod kategorię luksusu i dostępne nielicznym. W związku z tym, nie można się dziwić, że żądania sprawiedliwego podziału nie słabną. Zmieniają się tylko okoliczności, w jakich są artykułowane.

Rozmawiał Sebastian Stodolak

Prof. Kenneth Arrow - ekonomista amerykański, ma 91 lat. W 1972 r. otrzymał Nagrodę Nobla z ekonomii za wkład w rozwój teorii równowagi ogólnej i za badania z dziedziny ekonomii dobrobytu (gałąź ekonomii zajmująca się m.in. konstruowaniem najbardziej optymalnego społecznie systemu opodatkowania i dystrybucji dochodu). Znaczną część jego dorobku naukowego stanowią badania dotyczące systemu opieki zdrowotnej.