Dostęp do świadczeń medycznych

Wbrew wcześniejszym oczekiwaniom, Narodowy Fundusz Zdrowia nie zniesie od początku przyszłego roku limitów na niektóre świadczenia zdrowotne, w tym z zakresu kardiologii inwazyjnej. Oznacza to, że wciąż zostają utrzymane limity na ratowanie tzw. zawałowców. Obecnie fundusz płaci szpitalowi, który wyczerpał limit, ale traktuje takie świadczenie jako ratujące życie. Płaci za nie z opóźnieniem i po niższych stawkach.

Ta zmiana stanowiska NFZ jest związana z tym, że wbrew wcześniejszym zapowiedziom Andrzeja Sośnierza, byłego prezesa NFZ, od 2008 roku nie wejdą w życie nowe zasady kontraktowania świadczeń szpitalnych (wzorowane na angielskim modelu jednorodnych grup pacjentów). Zaczną obowiązywać dopiero od maja przyszłego roku. Na zniesienie limitów na leczenie pacjentów z zawałem będzie więc trzeba poczekać pięć miesięcy. Zgodnie z propozycją NFZ od maja 2008 r. limity zostałyby również zniesione na leczenie ciężkich patologii ciąży oraz oparzeń i odmrożeń, które wymagają jednego lub kilku przeszczepów skóry.

Zawałowy limit

- Faktycznie nowe zasady kontraktowania świadczeń szpitalnych powinny wejść w życie od maja 2008 r. Jednak o tym, czy tak się stanie, zdecyduje już nowy prezes NFZ - mówi Jolanta Kocjan, rzecznik prasowy NFZ.

Szpitale są obecnie w trakcie negocjowania warunków kontraktów na 2008 rok. Część z nich już podpisała aneksy do umów z funduszem. Tak jak dotychczas, będą leczyć pacjentów do kwietnia 2008 r.

- To oznacza, że na zniesienie limitów na zabiegi z zakresu kardiologii inwazyjnej oraz z innych dziedzin medycyny będzie trzeba jeszcze poczekać - potwierdza Paweł Paczkowski, dyrektor łódzkiego oddziału NFZ.

Jego zdaniem, dzięki zniesieniu limitów na niektóre świadczenia medyczne, oddziały szpitalne mogłyby przeznaczyć więcej pieniędzy na inne - limitowane i planowe - zabiegi. To również wpłynęłoby na skrócenie kolejek do tych świadczeń i więcej pacjentów miałoby zapewniony do nich dostęp.

- W pierwszej kolejności Fundusz finansuje świadczenia ratujące życie. Nie może również odmówić świadczeniodawcy zapłaty za nie. Jednak w przypadku zawałów, koszt leczenia takich pacjentów nie jest rozliczany na bieżąco, ale później i po niższych stawkach - podkreśla Magdalena Sikora, rzecznik prasowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Najświętszej Marii Panny w Częstochowie.

W przypadku świadczeń udzielanych zawałowcom, jak mówi dyrektor łódzkiego oddziału NFZ, świadczeniodawcy mają obecnie określone limity przyjęć. Szpitale są bowiem w stanie szacunkowo określić, ile osób trafi do nich z konkretnym schorzeniem na podstawie zabiegów wykonanych w poprzednich latach.

- Jeżeli przekroczą określoną liczbę przyjęć pacjentów, fundusz stara się pokryć koszty leczenia - dodaje Paweł Paczkowski.

Fundusz zapłaci

Ten rok może być dobry dla placówek ochrony zdrowia, bo NFZ nie uchyla się od zapłaty za świadczenia wykonywane ponad limity. Coraz częściej bowiem szpitale, bez składania pozwów do sądów i udowadniania konieczności wykonania pewnych świadczeń ponad limit określony w kontraktach z NFZ, mogą liczyć na pieniądze. Wszystkie oddziały NFZ jeszcze w trakcie tego roku dostały na ten cel określone środki. Tylko za tzw. nadwykonania w 2006 roku, Fundusz zapłacił świadczeniodawcom 235 mln zł (na podstawie zawartych ugód, a nie wyroków sądowych).

- Nasz oddział już przekazał szpitalom dodatkowe pieniądze na pokrycie kosztów nadwykonań, które powstały w tym roku - dodaje Mariusz Pasek, rzecznik prasowy świętokrzyskiego funduszu.

Przychylne wyroki

NFZ nie zawsze tak chętnie płacił za świadczenia wykonane ponad limit. Rok temu w sądach było ponad 320 pozwów szpitali przeciwko Funduszowi o zapłatę za wykonanie dodatkowych świadczeń w poprzednich latach. Domagały się one ponad 650 mln zł. Najwięcej pozwów sądowych w sprawie nadwykonań było w województwie mazowieckim (136). Świadczeniodawcy z tego regionu domagali się od NFZ zapłaty ponad 192 mln zł. Do dzisiaj zawarto 13 ugód na łączną kwotę 34,5 mln zł.

Fakt, że NFZ częściej pokrywa koszty nadwykonań, nie wynika tylko z tego, że ma on więcej pieniędzy na leczenie m.in. dzięki lepszej ściągalności składki zdrowotnej, podwyższeniu jej poziomu do 9 proc. Dzieje się tak m.in. ze względu na wyroki sądów, jakie zapadają w sprawach o nadlimity.

Coraz częściej Sąd Najwyższy uznaje roszczenia szpitali. Potwierdza np. wyrok z 2006 roku w sprawie szpitala w Tarnowie (sygn. III CSK 141/06). Domagał się on od NFZ ponad 182 tys. zł za świadczenia wykonane ponad limit określony w umowie z funduszem na jednym z oddziałów.

Sędziowie SN przyznali również racje Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej w Warszawie (sygn. I CK 18/05), który domagał się ponad 560 tys. zł za świadczenia udzielone ponad limit. Sąd uznał, że Fundusz musi za nie zapłacić, bo ich wykonanie nie mogło być odłożone w czasie, gdyż służyło ratowaniu życia i zdrowia pacjentów.

235 mln zł NFZ zapłacił placówkom ochrony zdrowia za nadwykonania powstałe w 2006 roku.

Dominika Sikora