Farmaceuci: Podobieństwo opakowań różnych leków to ryzyko tragicznej pomyłki

Inicjatywa została podjęta po nagłośnieniu pomyłki w aptece w Międzychodzie (woj. wielkopolskie), kiedy to techniczka farmacji matce miesięcznego dziecka wydała zamiast kropli do nosa silny lek dla dorosłych stosowany w leczeniu jaskry. Niemowlę trafiło do szpitala z objawami zapaści i bezdechu.

Po tym wydarzeniu grupa aptekarzy zaapelowała do Ministerstwa Zdrowia o podjęcie inicjatywy legislacyjnej, której efektem byłyby takie wytyczne dotyczące tworzenia opakowań leków wydawanych wyłącznie na receptę, że ryzyko pomylenia leków - różnych lub tych samych, ale o innej dawce, byłoby minimalne, zaś aptekarz miałby dzięki odpowiedniej szacie graficznej pewność co do przynależności danego leku do określonej grupy (np. silnie działających).

Petycję zamieszczono na stronie internetowej farmacja.net, do zawartości której mają dostęp wyłącznie zalogowani farmaceuci i technicy farmacji. Tylko w ciągu kilku dni podpisało się pod nią kilkaset osób.

W komunikacie przesłanym do mediów autorzy petycji zwracają uwagę, że często leki mają opakowania graficznie podobne do siebie. "Posiadają one taki sam kształt, rozmiar, treści, motywy graficzne i kolory. Różnią się jedynie nazwą własną, choć i ta potrafi być zbliżona do nazwy innego leku (np. Bisocard i Bisacodyl)" - czytamy w apelu aptekarzy.

- W ostatnim czasie doszło do znacznego ujednolicenia wyglądu opakowań. Bywa, że opakowania leku o tej samej nazwie i tego samego producenta, ale o innej dawce, są bardzo podobne, a to oznacza ryzyko pomylenia ich i wydania niewłaściwego - powiedział Marek Tomków z Naczelnej Rady Aptekarskiej.

Uznaje on inicjatywę za zasadną. Jak powiedział, leki wydawane na receptę lekarską to często leki silnie działające, a zatem wydanie pacjentowi niewłaściwego medykamentu może mieć poważne konsekwencje.

Aptekarze przypominają, że z polskich aptek korzysta codziennie ok. 2 mln osób, którym wydawanych są miliony medykamentów. Na bezpieczeństwo wydawania leków wpływa wiele elementów, np. odpowiednie ułożenie ich na półkach tak, by niektóre kategorie leków nie sąsiadowały ze sobą. Jednak w sytuacji, gdy opakowania są podobne, wciąż istnieje ryzyko wydania leku nawet w sytuacji, gdy ułożenie medykamentów na półkach jest modelowe.

Farmaceuci wskazują, że leki mogą pomylić, z racji podobieństwa opakowań, także pacjenci, którzy z racji stanu zdrowia przyjmują ich dużo.

Autorzy petycji zwracają uwagę, że problem, a także jego rozwiązania, są znane na świecie. Np. Food and Drug Agency, amerykańska agencja zajmująca się m.in. dopuszczaniem leków do obrotu oraz ich bezpieczeństwem, już w 2001 roku podjęła działania skierowane do producentów, by zmienić zapisy na opakowaniach w sposób utrudniający ich wzajemne pomylenie.

Podają przykład dwóch leków, które należały do najczęściej mylonych: Ceftazimide (antybiotyk) i Cefepimide (także antybiotyk, ale o silniejszym działaniu), produkowane przez tę samą firmę. Dzięki działaniom FDA zmodyfikowane zostały nazwy, jak i sposób ich zapisu na: "cefTADIME" i "cefEPIME".

"Postulat odnośnie podjęcia kroków minimalizujących ryzyko pomyłek podczas wydawania leków pacjentom jest jak najbardziej słuszny. Każde działanie sprzyjające poprawie bezpieczeństwa pacjentów zasługuje na uznanie" - odniosło się do inicjatywy aptekarzy Ministerstwo Zdrowia w komunikacie biura prasowego resortu.

Michał Kaczmarski z Krajowej Organizacji Weryfikacji Autentyczności Leków (KOWAL) komentując inicjatywę farmaceutów powiedział, że każda zmiana zwiększająca bezpieczeństwo leków jest pożądana. Zaznaczył jednak, że w takich sprawach powinny odbyć się konsultacje, także z producentami leków, a na wprowadzenie zmian powinien być zabezpieczony odpowiednio długi czas.