Jeśli lekarze drogo leczą, mniej zarabiają

W 2013 roku średnia cena leku szpitalnego dla Polski wyniosła 45 zł. W województwie kujawsko-pomorskim zbliżyła się do 56 zł, w warmińsko-mazurskim czy opolskim jest poniżej średniej krajowej i wynosiła ok. 31,50 zł - przedstawiał dane Walenty Zajdel, przewodniczący Komisji ds. Aptek Szpitalnych z Okręgowej Izby Aptekarskiej w Krakowie.

W Polsce 80-95 proc. leków kupowanych jest w hurtowniach farmaceutycznych. Dla porównania - w takich państwach jak Niemcy, Francja, Belgia czy Hiszpania, 90- 95 proc. leków szpitale kupują bezpośrednio u producenta.Receptariusze szpitalne są prowadzone prawie we wszystkich aptekach szpitalnych w Europie, z wyjątkiem Chorwacji, Słowenii, Grecji i Irlandii, gdzie są w połowie aptek szpitalnych. Średnia liczba leków w receptariuszach szpitalnych to 960. Najmniej jest ich w Bośni i Hercegowinie - 246, najwięcej w Wielkiej Brytanii - do 1982 leków. 56 proc. aptek szpitalnych w Europie ma w swoim asortymencie wyroby medyczne. 23 proc. aptek szpitalnych w Europie przygotowuje leki w systemach unit dose.

Obecnie w Polsce przypada 0,6 farmaceuty na 100 szpitalnych łóżek. - Mamy około 1800 czynnych zawodowo farmaceutów, z czego 400 pracuje w działach farmacji.

Są tworzone głównie w zakładach opiekuńczo-leczniczych i hospicjach. To niezbyt wiele - oceniał Dariusz Smoliński, opolski konsultant wojewódzki w dziedzinie farmacji szpitalnej, koordynator Departamentu Farmacji Szpitalnej Naczelnej Rady Aptekarskiej.

Dodał, że jeden farmaceuta często nie jest w stanie zapanować nad wieloma obowiązkami nałożonymi na niego w szpitalu. Ostatnio coraz częściej w ramach swoich kompetencji musi zajmować się na przykład także wyrobami medycznymi.

- Naszym marzeniem było wyznaczenie minimalnych norm zatrudnienia. Wzorem państw zachodnich, w mniejszych szpitalach powinno być co najmniej dwóch farmaceutów - dodaje konsultant.

Leczenie szpitalne w 2012 roku kosztowało NFZ ponad 29 mld zł, co stanowiło 50 proc. wydatków Funduszu. Kolejne generuje POZ - 7,5 mld zł, refundacja cen leków - 6,8 mld zł, AOS - 5 mld zł, pozostałe rodzaje świadczeń to ok. 3 proc. wydatków.

Wśród leków w poszczególnych klasach ATC, największy udział w ogólnopolskim rynku szpitalnym występuje w klasie onkologia i immunologia - 47 proc., chociaż stanowią zaledwie 3 proc. udziału ilościowego.

Włodzimierz Migacz, dyrektor Szpitala im. Stanisława Leszczyńskiego w Katowicach, potwierdził znaczący udział wydatków na leki onkologiczne: - W naszym szpitalu 75 proc. kosztów chemioterapeutyków generuje 10 proc. leczonych pacjentów.

Jednocześnie podkreślał, że mimo tak znaczących wydatków na tę dziedzinę medycyny, brakuje oceny efektywności leczenia onkologicznego ze strony NFZ.

- Sprawozdajemy do NFZ dane co do centymetra kwadratowego pacjenta, każdego miligrama podanego leku. Nie otrzymujemy natomiast żadnej informacji zwrotnej na temat monitorowania efektywności leczenia onkologicznego - zaznacza.

Zdaniem dyrektora, problemem jest również brak dostępu do danych sprawozdawanych do Funduszu oraz częste zmiany list leków w ramach leków stosowanych w imporcie docelowym, jak w przypadku leku Treosulfan, co uniemożliwia kontynuację leczenia chorych.

- Dodatkowo zmiany wartości refundacji w trakcie roku powodują znaczne utrudnienia w zaopatrzeniu w leki oraz powodują konieczność korekt w sprawozdawczości do NFZ. Programy lekowe wprowadzane są ze znacznym opóźnieniem w stosunku do obwieszczenia MZ, często z datą wsteczną, co powoduje konieczność występowania o indywidualne zgody NFZ na leczenie pacjentów - wymieniał problemy placówek dyrektor, postulując stworzenie ośrodka monitorującego efektywność leczenia.

Podobne zastrzeżenia przedstawił Piotr Nowicki, dyrektor SPSK nr 1 we Wrocławiu: - Jedną trzecią wydatków szpitala przeznaczamy na leki, z tego połowa idzie na 37 programów lekowych. Gdybym chciał racjonalnie - z punktu widzenia finansowego - podejść do tych programów, musiałbym je od razu wypowiedzieć i nie leczyć żadnego pacjenta. Praktycznie do każdego programu lekowego szpital musi dokładać.

Według przedstawionych przez dyrektora danych, całoroczne koszty szpitala to 195 mln zł, z czego koszty leków sięgają 66,8 mln zł. - Nie ma ani jednego programu finansowanego przez NFZ tak, by można było pokryć koszty pełnej diagnostyki, nie mówiąc o wszelkich innych wydatkach związanych z podaniem leku, jak wynagrodzenie kadry lekarskiej i pielęgniarskiej czy prowadzenie statystyk - dodaje dyrektor Nowicki.

Według jego szacunków, przyjmując, że szpital ma ok. 32 mln zł zakontraktowane na prowadzenie programów lekowych, by utrzymać to leczenie, szpital dokłada rocznie ok. 3,5 mln zł.

Sposoby na racjonalizację wydatków są różne, chociażby w zakresie organizacji zakupów leków. Częstą praktyką jest tzw. rozpakietowanie zamówień. Również jeśli producent oferuje możliwość sprzedaży detalicznej, dyrektorzy chętnie korzystają z tego rozwiązania.

Marek Piskozub, dyrektor Wojewódzkiego Centrum Medycznego w Opolu, podsumował efekty wprowadzonej przed laty szpitalnej polityki antybiotykowej:

- Idea realizowana od 2009 roku polega na tym, by monitorować, ujednolicić i ograniczyć nielimitowany dostęp do wszystkich możliwych antybiotyków. Podzieliliśmy antybiotyki na trzy grupy, z różnym poziomem dostępności. Grupa pierwsza zawiera leki w pełni dostępne, leki z grupy drugiej wymagają podania danych personalnych pacjenta, a grupa trzecia jest zastrzeżona dla wyjątkowych sytuacji - tłumaczy.

Zgodę na zastosowanie antybiotyku z trzeciej grupy udzielają konkretne osoby - w działaniu empirycznym, gdy nieznany jest jeszcze czynnik zakaźny, bądź w postaci celowanej, gdy znany jest już wynik posiewu. - W pierwszym rzucie antybiotyk jest podawany w konkretnych ilościach na 72 godziny, w leczeniu celowanym - przez 5 dni. Rozwiązanie zakłada również prowadzenie tzw. punktowych jednodniowych badań rzeczywistego poziomu zakażeń w szpitalu oraz map mikrobiologicznych - mówi Marek Piskozub.

- Już po pierwszym roku stosowania odnotowaliśmy spadek kosztów antybiotyków o 458 tys. zł, co stanowi 24 proc. kosztów antybiotyków. Ten spadek się utrzymuje, choć nie w takiej skali jak na początku. Najbardziej obniżył się koszt antybiotyków trzeciej grupy, ponieważ zmniejszyło się ich zużycie. Wzrósł natomiast koszt antybiotyków z pierwszej grupy, chociażby z tego względu, że częściej są stosowane okołooperacyjnie. Koszt antybiotyków drugiej grupy zasadniczo się nie zmienił - opisywał dyrektor Piskozub i dodał:

- Gdybyśmy skuteczność leczenia mierzyli śmiertelnością, ta nieco spadła. Jednym z efektów polityki antybiotykowej jest też skrócenie czasu hospitalizacji. Ale najważniejsze jest to, iż udało się przywrócić wrażliwość drobnoustrojów na antybiotyki, na które były oporne.

Z kolei Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. W. Biegańskiego w Grudziądzu jako pierwszy w Polsce wprowadził system unit dose we wszystkich 30 oddziałach szpitalnych. - Jeszcze do niedawna nie wyobrażałem sobie szpitala bez apteczek oddziałowych. Dzisiaj funkcjonuje system, który wydaje ok. 3 tys. sztuk saszetek z lekami dziennie, realizuje zlecenia planowe dla 1100 łóżek do 4 godzin. Zlecenia pilne - do 15 minut. Działa w oparciu o indeks leków, zamiennie według nazwy handlowej i międzynarodowej.

System oferuje szereg korzyści: pełną kontrolę nad lekiem, skrócenie czasu pracy personelu, minimalizację ryzyka pomyłki, nadzór nad polipragmazją, redukcję stanów magazynowych, oszczędności w skali roku, jeśli chodzi o różne terminy ważności (ok. 140 tys. zł) i kupowanie leków w większych opakowaniach.

Dyrektor przyznaje, że wdrożenie systemu wymaga polegania na wiedzy lekarzy, ale też na zmianie mentalności. - Nie opieramy się na nazwach handlowych, tylko na substancji czynnej. Dzięki temu można wybrać lek tani, ale dobry. Zauważamy też, jakie leki zlecają poszczególni lekarze. Odpowiedzialność za swoje oddziały ponoszą ordynatorzy. Ich zarobki zależą od wskaźnika kosztowo-przychodowego oddziału. Jeśli drogo leczą, mniej zarabiają - stwierdza dyrektor Nowak.

System informatyczny zintegrowała katowicka firma, oprogramowanie napisali informatycy z Politechniki Poznańskiej. System zbudowano w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego, a całkowita wartość projektu wyniosła 7,9 mln zł. Projekt jest na ostatnim etapie rozliczenia.

Prof. Paweł Grieb, kierownik Zakładu Farmakologii Doświadczalnej Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN, rozwiał kilka mitów, którymi obrosły te leki. W szczególności skomentował obawy, które wydają się związane z samym terminem "biopodobne".

- Określenie to nie jest zbyt szczęśliwe. W Polsce kojarzy się to z czymś takim jak wyrób czekoladopodobny. Leki biopodobne są również lekami biologicznymi, zaś ich biopodobieństwo nie jest atrybutem leku, tylko jest sposobem jego rejestracji. Jeśli od prawie 40 lat na rynku występuje insulina rekombinowana, to rejestracja kolejnej nie wymaga wykonania badań kontrolowanych placebo jak dla leku nowego. To samo dotyczy hormonu wzrostu, interferonów, erytropoetyny czy niektórych przeciwciał monoklonalnych - wyjaśnia prof. Paweł Grieb, który reprezentował Polskę w pracach Europejskiej Agencji Leków (EMA) nad regulacjami dotyczącymi leków biologicznych biopodobnych.

Podkreśla, że w przypadku rejestracji leków biologicznych biopodobnych nie można stosować takiej samej metodologii, jak w przypadku leków generycznych chemicznie zdefiniowanych. - Jednak granica między lekami biologicznymi, kiedy substancje czynne mogą być wytwarzane jedynie przez żywe organizmy, a lekami chemicznymi, które się syntetyzuje, jest coraz bardziej płynna - dodał profesor.

Jego zdaniem nieco innym zagadnieniem jest automatyczna substytucja: - Leki biologiczne to szerokie pojęcie, obejmujące całe spektrum substancji, których cechą wspólną jest to, że są wytwarzane przez żywe komórki. Z jednej strony są tam proste peptydy, jak kalcytonina łososiowa, która może być wytwarzana chemicznie, a także przez komórki zaprogramowane genetycznie. Z drugiej strony są skomplikowane przeciwciała monoklonalne. Nie można do nich stosować takiego samego sposobu podejścia i oceny.

Dlatego w przypadku prostszych leków biologicznych substytucja jest całkowicie dopuszczalna (np. hormonu wzrostu). Jednak czy automatyczną substytucję można rozciągać na bardziej skomplikowane leki? - To kwestia wykazania takiej możliwości poprzez praktykę kliniczną. Obecnie prowadzone jest nawet badanie mające ocenić, czy jedno z przeciwciał może być wymieniane krzyżowo - dodał profesor Grieb.

Luiza Jakubiak, Rynek Zdrowia

Więcej informacji w miesięczniku "Rynek Zdrowia"