NFZ: Porozmawiajmy o pieniądzach

Rynek Zdrowia: - Opublikowanie przez Fundusz opracowania dotyczącego struktury przychodów ze składek zdrowotnych wydaje się dobrą okazją do dyskusji o przyszłości finansowania ochrony zdrowia ze środków publicznych. Dokument ten obrazuje swoisty solidaryzm społeczny: bogaci płacą tyle samo, a czasami nawet mniej niż biedni.

Agnieszka Pachciarz: - Rzeczywiście, publikując taką analizę, sprowokowaliśmy dyskusję nad tym bardzo ważnym systemowym zagadnieniem.

Taka debata jest potrzebna, a tego rodzaju informacje powinny być udostępniane opinii publicznej.

Warto w tym miejscu przypomnieć, że nasz system finansowania świadczeń zdrowotnych został oparty na dwóch filarach - ubezpieczeniowym czy też quasi-ubezpieczeniowym, w którym kwota składki jest pochodną naszych wynagrodzeń, oraz budżetowym, z którego opłacane są m.in. procedury wysokospecjalistyczne i świadczenia dla części populacji uprawnionej, ale nieubezpieczonej.

Taki system funkcjonuje bez żadnych istotnych zmian już kilkanaście lat, chociaż zmienia się otoczenie - rynek medyczny i cała gospodarka.

Czas zatem dokładnie się przyjrzeć, czy nasze regulacje ustawowe i obciążenia poszczególnych grup nie powinny podlegać modyfikacjom.

Są trzy przesłanki, dla których powinniśmy rozważać różne rozwiązania.

Warto m.in. zwrócić uwagę na to, ile przeciętnie płaci osoba odprowadzająca składkę od swoich dochodów, a ile osoba, za którą płaci budżet (m.in. za osoby na urlopach wychowawczych, za bezrobotnych). Okazuje się, że w 2012 roku średnia wysokość składki ubezpieczonego płacącego z własnego dochodu wyniosła prawie 187,7 zł, a osoby, za którą płaci budżet - 57,7 zł. Dysproporcja trzykrotna.

Jak widać, do tej "budżetowej" grupy pozostali dopłacają naprawdę sporo. Oczywiście obowiązuje zasada solidaryzmu. Nikt nie kwestionuje konieczności dofinansowania leczenia m.in. dzieci. Jednak pewnym kryteriom i zasadom warto się przyjrzeć.

Ustawa o świadczeniach zdrowotnych z lipca 2012 roku zakłada np., że jeśli do Polski przyjeżdża dziecko rodziców płacących składki za granicą, jest ono uprawnione do świadczeń w ramach powszechnego ubezpieczenia w naszym kraju, chociaż jego rodzice są ubezpieczeni np. w Wielkiej Brytanii i tam opłacają składki. Skoro więc tak zdecydowaliśmy, to płatnik w Polsce powinien oczekiwać wyższej dotacji. Tym bardziej że przypadki przyjazdów do Polski wyłącznie na leczenie nie są rzadkie.

- Jakie są inne przesłanki rozważenia zmian modelu publicznego finansowania opieki zdrowotnej?

- Kolejna kwestia to dotacja z budżetu państwa obejmująca zdrowotne ubezpieczenie w ramach KRUS.

Tu rozbieżność między nakładami budżetowymi wynoszącymi ok. 3 miliardów zł rocznie a wydatkami rzędu 5 miliardów zł, jest zbyt duża. Dotacja i składka zdrowotna w KRUS-ie nie zmienia się od 2010 roku, w poprzednich latach była nawet wyższa, a przecież w tym czasie wiele kosztów poszło w górę. Czyli historycznie rzecz ujmując - otrzymujemy mniej niż kilka lat temu.

Wreszcie trzecia przesłanka dotyczy osób pełnoletnich, w pełni sprawnych, a przypisanych do członków rodzin płacących składki. Takich osób mamy ponad 1 milion. System umożliwia więc płacenie za dorosłych i zdolnych do pracy ludzi, których możemy określić jako domowników.

Są jednak kraje, w których osoby - mające niejako do siebie dopisanego owego domownika - płacą nieco wyższą składkę zdrowotną.

- I to nie narusza solidaryzmu społecznego?

- Wręcz przeciwnie. Część regulacji, których obecny kształt wydaje się niczym nieuzasadniony, wymaga dostosowania do zasad solidaryzmu.

- Podejść do reformy KRUS-u, a także uzależnienia składek osób prowadzących własną działalność od uzyskiwanych dochodów, było kilka. Zawsze brakowało woli politycznej. Mimo wszystko, warto o takich zmianach rozmawiać?

- Oczywiście, że tak. Rzecz jasna są to bardzo trudne zagadnienia i decyzje.

Czy jednak do końca właściwe jest rozwiązanie, na mocy którego pracownicy zatrudniani na etacie płacą składki progresywnie, czyli zależnie od wynagrodzenia, a przedsiębiorcy odprowadzają stałe stawki?

Temat trudny, ale podnoszony wielokrotnie nie bez powodu.

- Który z wariantów zwiększania puli publicznych pieniędzy na leczenie jest pani najbliższy?

- Przede wszystkim, po latach trwania w praktycznie niezmienionym modelu finansowania świadczeń ze środków publicznych, należy rozpocząć poważną debatę, w której rozważone zostaną m.in. przesłanki zmian w zasadach podlegania ubezpieczeniu, o których powiedziałam, w tym dotyczące rozwiązań, które z solidaryzmem mają już niewiele wspólnego. Od lat nie aktualizowaliśmy też podejścia do finansowania procedur wysokospecjalistycznych.

W tak szerokim kontekście nie wydaje się, by wyłącznie proste podniesienie poziomu składki sprzyjało rozwiązaniu wielu problemów, podobnie jak powrót do systemu typowo budżetowego. Należy więc zastanowić się nad zreformowaniem istniejącego systemu quasi-ubezpieczeniowego.

- Plan finansowy NFZ na 2014 rok został zakwestionowany przez ministra finansów. Co dalej?

- Obecnie oddziały wojewódzkie NFZ pracują nad planem zakupów.

Plan finansowy został już pozytywnie zaopiniowany przez komisje sejmowe.

Nie brakowało trudnych wątków.

Po pierwsze chodziło o utrzymanie poziomu przychodów, aby nie wydawać mniej w przyszłym roku na świadczenia niż w 2013 roku. I to zostało wpisane do planu.

Po drugie w budżecie została uwzględniona wyższa dotacja z resortu zdrowia, czyli budżetu państwa, ponieważ liczba osób uprawnionych do świadczeń, ale nieubezpieczonych, wzrosła i sięga obecnie ok. 3 mln. Był pewien problem z przekonaniem ministra finansów, że to budżetowe dofinansowanie nie powinno już wynosić 200 mln zł. Na podstawie aktualnych danych i wyliczeń, którymi dysponujemy, zapisaliśmy dotację w wysokości około 950 mln zł. Ministerstwo Zdrowia plan podpisało, resort finansów natomiast nie podpisał, uznając, że ta kwota jest zbyt wysoka. Problem absolutnie nie jest nowy. Już w 2012 roku wykazaliśmy konieczność wzrostu dotacji do 500 mln zł, a w roku bieżącym ponad 800 mln zł. W sytuacji, gdy oba ministerstwa nie dochodzą do porozumienia, działamy - zgodnie z przepisami - na podstawie planu przedstawionego przez Fundusz na sejmowych komisjach.

Przypomnę, że plan finansowy jest przygotowywany w oparciu o wskaźniki Ministerstwa Finansów i Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej.

- Kwota przeznaczona na świadczenia będzie więc taka sama jak w 2013 roku?

- Tak, oddziały otrzymają taką samą pulę środków jak w tym roku. Pewien wzrost dotyczy rezerwy w centrali Funduszu, a to z racji wchodzącej w życie w październiku dyrektywy transgranicznej. Mówiąc o budżecie 2014, należy pamiętać, że wskaźniki Ministerstwa Finansów, na podstawie których tworzyliśmy budżet, są zdecydowanie niższe i mniej optymistyczne niż w poprzednich latach. Na przykład musieliśmy brać pod uwagę prawie 10-procentowy spadek przychodów osób prowadzących działalność gospodarczą.

Istotne jest natomiast to, że większy spadek przychodów zanotowano w podatku od firm niż wśród podatników - osób fizycznych, co jest dla nas istotne, gdyż bazujemy właśnie na podatku PIT.

- Przejdźmy do sposobu wydawania publicznych pieniędzy. NFZ zgłaszał konieczność zmian w rozporządzeniach koszykowych. Są uwzględniane przez resort zdrowia?

- Część tak, wiele innych - na razie nie. Są też kwestie wciąż dyskutowane.

Mam nadzieję, że do części naszych uwag uda się nam jeszcze ministerstwo przekonać. Ministerstwo formalnie jest na etapie uzgodnień zewnętrznych.

Nam bardzo zależy na ich szybkim wejściu w życie, tak aby można było prawidłowo przeprowadzić konkursy ofert albo aneksować umowy.

- Wśród "koszykowych" priorytetów Fundusz często wskazuje na konieczność przesuwania procedur z najbardziej kosztownej części szpitalnej do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS). Czy to się udaje?

- Rzeczywiście, wcześniej przedstawiłam dość krytyczną opinię dotyczącą funkcjonowania systemu jednorodnych grup pacjentów w AOS.

Jest dobra okazja, by o tym rozmawiać, gdyż 23 sierpnia br. zakończyliśmy podsumowanie skutków zmian, jakich dokonaliśmy pod koniec ubiegłego roku, m.in. w zakresie wycen procedur w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Wprowadziliśmy wówczas pewne modyfikacje obejmujące procedury zabiegowe. Mieliśmy do dyspozycji 258 grup świadczeń dostępnych i w szpitalach, i w AOS. Uznaliśmy, że zbyt mało tych świadczeń jest wykonywanych w trybie ambulatoryjnym.

Były lub jeszcze są np. zabiegowe poradnie ortopedyczne czy ginekologiczno- położnicze, w których procedury zabiegowe stanowią zaledwie...

2% wszystkich udzielanych świadczeń.

Dokonaliśmy zatem zmian dotyczących porządkowania trybu wykonywania tych procedur oraz ich wycen, np. podnosząc je w AOS, a obniżając niektóre z nich w szpitalu.

W pierwszym półroczu 2013 roku zanotowaliśmy bardzo pozytywny trend: wyraźnie, bo aż o ponad 200 tysięcy - wśród wspomnianych 258 grup świadczeń - wzrosła liczba procedur zabiegowych wykonywanych w AOS, w porównaniu z pierwszym półroczem 2012 roku. Co istotne - systemu nie kosztowało to więcej.

Pacjent z kolei zyskał lepszą dostępność zabiegów, przebywał w placówce krótko i bez ryzyka epidemiologicznego związanego z hospitalizacją.

Największy wzrost liczby zabiegowych procedur w AOS dotyczy urologii i laryngologii, gdzie zresztą dokonaliśmy najwięcej zmian wycen.

W całej urologii liczba zabiegów w opiece ambulatoryjnej wzrosła od pierwszego półrocza 2012 roku z 12 tys. do 17 tys. w pierwszym półroczu 2013 r., a w szpitalach nastąpił spadek - odpowiednio z 46 tys. do 39 tysięcy zabiegów.

Myślę, że taka tendencja jest także wynikiem medialnych przekazów, że poradnie specjalistyczne nie są jedynie miejscami do wypisywania recept, jak również wynika z pozytywnej odpowiedzi większej części świadczeniodawców na nasze propozycje.

- Do przeprowadzenia tych modyfikacji nie trzeba było nowelizacji rozporządzeń koszykowych.

- Nie, ponieważ zmiany dotyczyły procedur znajdujących się w koszyku świadczeń gwarantowanych, wykonywanych zarówno w szpitalach, jak i poradniach specjalistycznych.

W odniesieniu do koszyków postulowaliśmy natomiast, aby kilkadziesiąt procedur, które według naszej analizy są wykonywane tylko w szpitalu i pozostają niedostępne w AOS, jednocześnie wymagają znieczulenia miejscowego i jednodniowego pobytu - stały się dostępne w trybie ambulatoryjnym. Ministerstwo uwzględniło ten wniosek.

Staramy się przekonać ministerstwo do dalszych zmian w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, aby część zabiegowa była tutaj możliwie szeroka, a jednocześnie z istoty rzeczy bardziej bezpieczna dla pacjenta.

Chcemy jednak czegoś więcej: tworzenia w AOS lepiej wyposażonych gabinetów, spełniających nieco wyższe wymogi. Byłyby fakultatywne dla podmiotów, które chciałyby zwiększyć przychody poprzez wzrost liczby przeprowadzanych zabiegów.

Dla płatnika te procedury będą i tak tańsze niż w warunkach szpitalnych, a dla pacjenta bardziej dostępne i nie obarczone wspomnianym ryzykiem epidemiologicznym wynikającym z pobytu w szpitalu.

- Wzmocnienie AOS to jeden z dobrze już znanych priorytetów Funduszu. A co będzie oczkiem w głowie płatnika w 2014 roku?

- Oprócz zwiększania roli ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w zakresie procedur zabiegowych, kolejne priorytety to: zwiększenie populacji dzieci i młodzieży objętej badaniami bilansowymi w ramach podstawowej opieki zdrowotnej; zwiększenie poziomu realizacji chemioterapii udzielanej w trybie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej; poprawa dostępności rehabilitacji kardiologicznej oraz opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień.

Chciałabym zwrócić szczególną uwagę na dwa ze wskazanych priorytetów.

Pierwszy dotyczy onkologii, konkretnie trybu udzielania świadczeń w zakresie chemioterapii. Otóż po przeanalizowaniu tego obszaru w 2012 roku okazało się, że na dziesięć chemioterapii prowadzonych w trybie hospitalizacji i hospitalizacji jednodniowej przypadała zaledwie jedna wykonywana w warunkach ambulatoryjnych. Konsultowaliśmy to ze specjalistami. Ukazały się też bardzo dobre, wnikliwe analizy zewnętrzne, np. Uczelni Łazarskiego.

Wynika z nich, że to nie ma żadnego uzasadnienia medycznego.

Dlatego poprzez modyfikację sposobu wyceny chemioterapii chcemy doprowadzić do zmiany struktury udzielanych świadczeń onkologicznych, a w efekcie poprawić ich dostępność dla pacjentów i spowodować, by były one nadal opłacalne dla świadczeniodawców.

Funduszowi zaś pozwoli to skierować środki finansowe na inne świadczenia onkologiczne. Planowane zmiany wymagają oczywiście aktualizacji rozporządzeń "koszykowych", dlatego równolegle z określeniem nowych zasad zgłaszamy do Ministerstwa Zdrowia projekt zmian w tych rozporządzeniach.

Drugi priorytet 2014 roku, o którym chciałabym powiedzieć, a który jest kontynuacją rozpoczętych wcześniej działań, to zwiększenie wykonywania procedur zabiegowych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej.

Dotyczy to w zasadzie wszystkich poradni zabiegowych - chirurgii ogólnej i dziecięcej, chirurgii onkologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, położnictwa i ginekologii, proktologii, urologii oraz okulistyki i otolaryngologii.

Pomimo poprawy wyceny procedur zabiegowych, porady zabiegowe w tych dziedzinach stanowią znikomy procent. W związku z tym od stycznia 2014 roku planujemy wprowadzić mechanizm finansowy, który da podstawę do premiowania poradni realizujących świadczenia zabiegowe w wymienionych wyżej dziedzinach na odpowiednio wysokim poziomie.

Jednocześnie, z uwagi na występujące pomiędzy oddziałami NFZ duże różnice w dostępności świadczeń AOS, chcemy podjąć działania mające na celu stopniowe ich niwelowanie.

W specjalnościach, na które jest największe zapotrzebowanie, jak np. endokrynologia, kardiologia czy onkologia, w wybranych województwach, gdzie dostępność takich poradni jest najniższa, planujemy odpowiednie zwiększenie nakładów finansowych na te zakresy.

Pozostałe nasze priorytety pozostają od lat niezmienne i związane są z zapewnieniem pacjentom bezpieczeństwa zdrowotnego i jak najlepszej opieki medycznej, niezależnie od miejsca zamieszkania.

Wojciech Kuta, Rynek Zdrowia

Więcej informacji w miesięczniku "Rynek Zdrowia"