Opieka psychiatryczna: prawda o kosztach

Według medialnych doniesień, ale przede wszystkim zgodnie z danymi, które podają specjaliści, w naszym kraju rośnie liczba osób wymagających opieki psychiatrycznej. Wskaźnik dotyczący rodaków, którym w 2006 r. udzielono w Polsce takiej pomocy, sięgał ok. 4% ludności, podczas gdy w Europie - aż 11%. Czy to oznacza, że Polacy są zdrowsi psychicznie od innych nacji? Czy może taki jest efekt ograniczeń systemowych i barier społecznych? Jakie działania należy podjąć, aby cierpiący na zaburzenia psychicznie Polacy nie czuli się obywatelami drugiej kategorii, zmuszonymi do ukrywania swoich problemów przed najbliższym otoczeniem oraz - co gorsza - specjalistami z dziedziny psychiatrii? To tylko część pytań, na które odpowiadali uczestnicy naszej redakcyjnej debaty "Zdrowie psychiczne Polaków".

Główne wątki spotkania, które odbyło się 9 września br., to: kierunki działań mających prowadzić do poprawy finansowania i funkcjonowania opieki psychiatrycznej w Polsce; cele i możliwości realizacji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego; Psychiatryczna Opieka Środowiskowa w Polsce - Raport Instytutu Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej pod redakcją Instytutu Psychiatrii i Neurologii oraz Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego; dostęp do nowoczesnych terapii w schizofrenii i afektywnej chorobie dwubiegunowej.

Uczestnicy debaty (w kolejności alfabetycznej):

" Magdalena Bojarska - Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej

" prof. Andrzej Czernikiewicz - kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

" Artur Fałek, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia

" prof. Marek Jarema, kierownik III Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii

" Agnieszka Karska, z-ca dyrektora Ze-społu Administracji Publicznej, Zdrowia i Ochrony Praw Cudzoziemców w Biurze Rzecznika Praw Obywatelskich

" Wojciech Matusewicz, dyrektor Agencji Oceny Technologii Medycznych.

Skala problemu

Rynek Zdrowia: - Czy Polaków cierpiących na zaburzenia psychiczne przybywa w tempie, które może niepokoić? Jeśli tak, w czym należy upatrywać przyczyn tego wzrostu?

Prof. Marek Jarema: - Zaburzenia psychiczne to ogromna grupa schorzeń.

Są w śród nich takie, w których zachorowalność nie wzrasta (np. schizofrenia) i utrzymuje się na tym samym poziomie, obejmując 1% populacji. Są jeszcze inne zaburzenia, np. lękowe, adaptacyjne, zaburzenia nastroju, w tym depresja, uzależnienia, w których to kategoriach liczba osób cierpiących wzrasta znacząco. Nie ma jednego prostego wytłumaczenia, dlaczego tak się dzieje.

Natomiast jest kilka hipotez, które się sprawdzają w praktyce. Pierwsza to ta, że świadomość dotycząca tych zaburzeń w społeczeństwie rośnie. Dlatego więcej osób zdaje sobie sprawę, że można i należy szukać pomocy. Wzrasta więc zgłaszalność. Między innymi dzięki rozwojowi medycyny i farmakoterapii wśród osób, które dotychczas nie poszukiwały porady specjalisty, rośnie przekonanie, że taką pomoc mogą znaleźć.

We d ług danych Unii Europejskiej z września br., odsetek osób, które mają problemy ze zdrowiem psychicznym, to 10% populacji i dotyczy to wszystkich krajów europejskich. W Polsce mówimy więc o ok. 4 mln osób. Nie wszystkie są chore, ale mają problemy ze zdrowiem psychicznym.

Obecnie zespół ekspertów UE podaje, że 9% populacji cierpi na depresję w różnej postaci. W Polsce będzie to od 1,6 mln do 2,5 mln osób. Zaburzenia psychiczne są czwartą przyczyną niepełnosprawności. Natomiast w wieku od 15 do 44 lat zaburzenia psychiczne są drugą przyczyną niepełnosprawności, zaraz po chorobach sercowo-naczyniowych. To bardzo duży problem społeczny. Dobrze, że media poświęcają mu coraz więcej uwagi. Niedobrą rzeczą natomiast jest to, że wiele osób nieprzygotowanych profesjonalnie do leczenia zaburzeń psychicznych odkrywa w sobie "umiejętności" terapeutyczne.

Prof. Andrzej Czernikiewicz: - Liczba osób z zaburzeniami psychicznymi jest niedoszacowana. Mogę podać przykład badania epidemiologicznego przeprowadzonego w Białymstoku. Dotyczyło ono gimnazjalistów i licealistów z drugiej klasy z terenu całego woj. podlaskiego - 5 tys. osób. Okazało się, że w czasie tego badania 20% badanych cierpiało na epizod depresyjny. Ok. 15% tych młodych ludzi, częściej chłopców niż dziewcząt, to były osoby uzależnione od alkoholu, np. wypijają setkę, żeby móc pójść do szkoły .

Ogólnie rzecz biorąc, można było stwierdzić, że ok. dwóch trzecich tej młodzieży miało aktualne jedno zaburzenie psychiczne. Oczywiście jest to liczba przeszacowana, ponieważ istnieje współchorobowość, np. jeśli ktoś ma depresję, to może np. jeszcze nadużywać alkoholu. Prawda jest taka, że te 20-25% osób transponuje się na osoby dorosłe. Z obserwacji wynika, że wiele zaburzeń zaczynało się właśnie w okresie dorastania.

Kwestia zwiększenia liczby zaburzeń psychicznych to kwestia większej wykrywalności. Ludzie przestali się wstydzić wizyt u psychiatrów. To dobra wiadomość.

Stygmatyzacja

RZ: - Od kiedy można zauważyć taką tendencję?

Prof. Andrzej Czernikiewicz: - To kwestia ostatniej dekady. Z kolegą kardiologiem przyjmowaliśmy prywatnie przez wiele lat pacjentów w przychodni w Biłgoraju. Początkowo istniała wielka dysproporcja: kilkadziesiąt osób przychodziło do kardiologa, a tylko kilka do psychiatry. Kiedy po kilku latach kończyłem pracę w Biłgoraju, przychodziło tyle samo osób do kardiologa, co do psychiatry. Panie spod Biłgoraja nie wstydziły się np. spotykać w poczekalni u psychiatry.

RZ: - Czy to oznacza, że nie mamy już w Polsce problemu ze stygmatyzacją osób cierpiący na zaburzenia psychiczne?

Prof. Andrzej Czernikiewicz: - W małych społecznościach ta sytuacja jest już poukładana. Wydaje mi się, że stygmatyzacja występuje jeszcze w dużych miastach, gdzie ludzie są dość anonimowi.

Jeżeli chodzi o przyczyny zaburzeń, bardzo istotny jest wpływ ekonomii. Przykładowo, w pewnej miejscowości na Lubelszczyźnie funkcjonowała duża firma produkująca sprzęt AGD. Firma zbankrutowała. Po roku od bankructwa stwierdziliśmy, że w miejscowości wyraźnie zwiększyła się liczba osób uzależnionych i nadużywających alkoholu. Po kolejnym roku znacząco przybyło cierpiących na depresję. Trzy lata po zamknięciu fabryki zauważyliśmy dużo większe ryzyko suicydalne.

Nie do końca zgadzam się ze stwierdzeniem, że liczba osób ze schizofrenią jest stała. Zdecydowanie poprawiła się wykrywalność tej choroby. Mam wrażenie, choć nie mam ku temu danych, że ów jeden procent chorych na schizofrenię w Polsce chyba już został przekroczony.

Prof. Marek Jarema: - Nie zgadzam się z tym, że mamy większą zachorowalność na schizofrenię...

Prof. Andrzej Czernikiewicz: - Wracając do przyczyn wzrostu liczby zaburzeń. Wiele z nich związanych jest z problemami z adaptacją. Za taki stan rzeczy odpowiedzialna jest szkoła, która tylko uczy, a nie wychowuje, i coraz większa atomizacja polskich rodzin: finansowo nadrabia się to, co powinno się dać dzieciom w sensie emocjonalnym. I bywa tak, iż matka ano-rektyczki mówi, że nie może przyjść na sesję terapeutyczną, gdyż musi zarobić na utrzymanie swojej córki.

Raport

RZ: - Dlaczego Instytut Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej przygotował raport "Psychiatryczna opieka środowiskowa w Polsce"?

Magdalena Bojarska: - Obszar zaburzeń psychicznych znajduje się w sferze zainteresowań Instytutu. Od początku naszego istnienia staramy się bardzo blisko współpracować z organizacjami pacjenckimi, szczególnie tymi zrzeszającymi opiekunów osób chorujących. Mamy sporą wiedzę i wgląd w sytuację środowiska. Organizowaliśmy wiele akcji społecznych, konferencji. Od lat współpracujemy z całym gronem najlepszych psychiatrów. Ten raport powstał z potrzeby serca, bo wbrew temu, co mówi prof. Czernikiewicz o stygmatyzacji, co zresztą jest bardzo ciekawym spostrzeżeniem, to zjawisko nadal jest zauważalne.

Mamy poczucie, że sfera psychiatrii jest w Polsce zaniedbana. Sytuacja pacjentów psychiatrycznych jest trudniejsza niż pacjentów z wieloma innymi chorobami. Rola rodzin osób chorych psychicznie jest szczególnie istotna, ale też bardzo trudna, ponieważ są to zwykle ludzie w złej sytuacji materialnej, rodzinnej i ograniczeni czasowo. Dlatego Instytut uważa, że powinien zajmować się tą problematyką.

Prof. Andrzej Czernikiewicz: - Mówiąc o stygmatyzacji miałem na myśli schorzenia spoza kręgu schizofrenii. Rzeczywiście, jest ogromne pole do pomocy rodzinie, mniej pacjentom. Potrzeba też zmiany świadomości pracodawców. Uzyskanie pracy przez osobę, która przebyła epizod schizofrenii, graniczy z cudem. Niektórym swoim pacjentom, po kilku nieudanych próbach znalezienia pracy, zalecam zatajenie choroby.

Agnieszka Karska: - Wśród wielu skarg, jakie wpływają do naszego biura, wiele dotyczy jakości opieki psychiatrycznej. Trudno na ich podstawie formułować jakieś ogólne wnioski, bo są to skargi bardzo różnej natury - od pism w sprawie postaw pracowników medycznych, poprzez warunki bytowe w szpitalach psychiatrycznych, do sfery finansowania terapii i dostępu do leków. W oparciu o te skargi mogę jednak stwierdzić, że wielu pacjentów nadal obawia się z pełną otwartością przyznawać w swoim otoczeniu, iż cierpią na zaburzenia psychiczne.

Dlaczego opieka środowiskowa

RZ: - W naszym kraju nadal dominuje system instytucjonalnej opieki nad chorymi psychicznie. Czym jest opieka środowiskowa, jak jej struktura wygląda w Polsce?

Prof. Marek Jarema: - Opieka środowiskowa jest najlepszą formą opieki nad pacjentem z zaburzeniami psychicznymi. Jest po to, żeby chory pozostał w swoim domu, miejscu pracy, wśród znajomych i przyjaciół. Oczywiście nie zawsze jest to możliwe, np. w przypadku ciężkich schorzeń psychicznych. To nie jest nowa idea, bo została już wprowadzona pod koniec lat 60. ubiegłego wieku, a w latach 70. zaczęła bardzo dobrze funkcjonować w Polsce. Byliśmy z tego dumni.

Opieka środowiskowa przestała się u nas rozwijać podczas transformacji społeczno-ekonomicznej, kiedy zaczęto tylko liczyć pieniądze, a jak wiadomo, medycyna, tym bardziej psychiatria, nie może być organizacją przynoszącą profit. Zaczęto tak finansować służbę zdrowia, że opieka psychiatryczna okazała się zupełnie nieopłacalna i w tej chwili wróciliśmy do sytuacji sprzed 30 lat.

Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego, który ustawowo wszedł w życie 1 stycznia br., zakłada reorganizację psychiatrycznej opieki zdrowotnej na model środowiskowy. Zakładamy, że podstawową jednostką, która będzie świadczyć usługi, jest Centrum Zdrowia Psychicznego - mniej więcej jedno na 200 tys. mieszkańców, czyli łatwo policzyć, że w Warszawie powinno być 10 takich centrów, w Lublinie 2. Na razie jest ok. 30 zespołów opieki środowiskowej w Polsce, ale są źle rozmieszczone.

Na przykład w woj. mazowieckim i małopolskim jest ich lwia część, a w innych województwach ich w ogóle nie ma. Opieka to nie tylko leczenie, ale też diagnozowanie i pomoc w rozwiązywaniu problemów socjalnych pacjentów. Finansowanie służby zdrowia w Polsce jest złe, to wszyscy wiemy. Ale nieprawidłowe i dyskryminujące jest, że finansowanie psychiatrycznej opieki zdrowotnej jest na tak niskim poziomie, ok. 3-4% ogólnych kosztów finansowania służby zdrowia, podczas gdy w innych krajach UE sięga ok. 10%.

Nasi pacjenci są dyskryminowani i dlatego Polskie Towarzystwo Psychiatryczne podjęło dramatyczną decyzję, że jeżeli to się nie zmieni, wystąpi na drogę sądową przeciwko osobom, które podejmują decyzje dotyczące dystrybucji środków. To świadczy o desperacji nas wszystkich. Nie możemy godzić się na to, że pacjent z zaburzeniami psychicznymi jest gorzej traktowany niż np. pacjent kardiologiczny czy alergologiczny.

Agnieszka Karska: - Opieka środowiskowa jest obecnie preferowaną formą w systemie opieki nad osobami chorymi psychicznie. Dlatego rzecznik praw obywatelskich ze zdziwieniem przyjął ubiegłoroczną decyzję prezesa NFZ o pozbawieniu możliwości takiej opieki w rodzinach zastępczych. Dopiero po kilku interwencjach rzecznika zarządzenie zostało zmienione i finansowanie tej formy mogło być przywrócone. Jednak w międzyczasie część pacjentów "wypadła" z tego systemu, ponieważ nie wszystkie rodziny były w stanie kontynuować opiekę nad pacjentami bez finansowego wsparcia.

Co się opłaca

Prof. Andrzej Czernikiewicz: - Opieka środowiskowa ma dwie zasadnicze zalety. Pierwsza to ta, że rzeczywiście wymusza intensywność tej opieki. W szpitalu psychiatrycznym, przy dużej liczbie łóżek, ta opieka jest ekstensywna. Sprowadza się do wizyt lekarskich i rozpisania leków. I drugi aspekt - finansowy. Mam porównanie, jak prowadziłem oddział dzienny w Białymstoku i teraz, kiedy prowadzę Klinikę Psychiatrii w Lublinie z opieką całodobową. Oddział dzienny wychodził na swoje. Na oddziale całodobowym w takich miastach jak Lublin czy Białystok nigdy nie będzie równowagi finansowej i to rzeczywiście generuje koszty.

RZ: - Z danych brytyjskich wynika, że psychiatryczna opieka środowiskowa jest tańsza nawet o 130% od tradycyjnej. Czy to jest możliwe, że płatnik może tyle zaoszczędzić?

Prof. Marek Jarema: - To jest możliwe, dlatego, że odejście od stacjonarnego systemu to jest odejście od finansowania szpitali, a jak wiadomo, w szpitalu psychiatrycznym większość kosztów to koszty osobowe, utrzymania infrastruktury, a nie samej opieki nad pacjentem. Leki to tylko 5% kosztów.

Dlaczego więc w Polsce nie ma więcej zespołów środowiskowych? Prosty, ekonomiczny rachunek. Jeżeli dyrektor ma rozwijać opiekę środowiskową, to musi znaleźć źródła jej finansowania. Jeżeli mamy szpital wielospecjalistyczny z oddziałem psychiatrycznym i zespół leczenia środowiskowego, to ten zespół w porównaniu z kardiologią, chirurgią, neurologią kompletnie się nie opłaca.

Instytut Psychiatrii w Warszawie, gdzie pracuję, ma neurologię i psychiatrię. Jak my mówimy o pieniądzach, to pani dyrektor mówi nam: osobodzień kosztuje 128 zł, a tromboliza pacjenta neurologicznego kosztuje 8 tys. zł za 4 czy 5 dni pobytu. Kto przy zdrowych zmysłach chciałby, żeby przybywało pacjentów psychiatrycznych w szpitalu? To jest właśnie dyskryminacja naszych pacjentów.

Trzy priorytety, ale...

Wojciech Matusewicz: - Często mówimy o kosztach bezpośrednich, czysto medycznych. Mimo że np. leki, nie tylko w psychiatrii, są drogie, to okazuje się, że te koszty medyczne są nierzadko niższe od kosztów pośrednich.

Wiadomo, że obecnie w budżecie NFZ jest ok. 56 mld zł, plus budżet resortu zdrowia. Ale na co nas dokładnie stać - tego już nie wiemy. Tymczasem od 10 lat istnieje rozporządzenie dotyczące kosztów, tyle że jest zupełnie martwe. Nie wiemy, co ile u nas naprawdę kosztuje, gdyż nadal nie prowadzi się w polskiej ochronie zdrowia jednolitego rachunku kosztów. W AOTM mamy projekt prowadzenia takiego rachunku, czeka jedynie na decyzję polityczną.

Artur Fałek: - Zgodzę się, że wspomniana dystrybucja środków jest wyjściową przyczyną być może zaburzonych proporcji wyceny świadczeń zdrowotnych - w tym przypadku na niekorzyść psychiatrii. Niewykluczone, że właśnie dlatego, działając w dobrej wierze, ale nie posiadając twardych danych finansowych, Fundusz nie zdecydował się na radykalne podwyższenie wyceny świadczeń.

Wojciech Matusewicz: - Nikt tego nie ukrywa, że priorytetami w polityce Ministerstwa Zdrowia są: onkologia, kardiologia i psychiatria. W onkologii jednym z głównych problemów jest późna wykrywalność nowotworów, a następnie bardzo droga terapia. W USA wprowadza się obecnie imienne wykazy lekarzy, którzy mogą przepisywać określone leki onkologiczne. W Polsce upadła koncepcja tzw. leków specjalistycznych, ale jest wola, aby powrócić do dyskusji nad wprowadzeniem tego rozwiązania. Oczywiście, ponownie pojawi się kwestia ograniczonego zaufania do lekarzy rodzinnych oraz pewnej biurokracji. Jednak marketing firm farmaceutycznych ma swoją siłę, pewne leki są przepisywane w ilościach budzących wątpliwości.

Artur Fałek: - Powstaje pytanie - czy wobec zakładanej gotowości do finansowania psychiatrycznej opieki środowiskowej w dzisiejszej sytuacji kadrowej będą mogły powstać odpowiednie zespoły specjalistów?

Prof. Marek Jarema: - Finansowanie opieki psychiatrycznej jest zbyt niskie. Gotowość NFZ do zmiany tej sytuacji jest iluzoryczna, ponieważ od kiedy jestem konsultantem, od trzech lat prowadzimy z NFZ negocjacje i zawsze słyszymy: to wy wobec tego policzcie, ile to kosztuje i wówczas? My mamy estymacje tych kosztów i wiemy na pewno, że środków jest zbyt mało. Następnie, po przedstawieniu argumentów, że problem powinien być rozwiązany tak i tak, sytuacja wracała do punktu wyjścia.

Priorytetem według Ministerstwa Zdrowia jest kardiologia, onkologia i psychiatria. Świetnie. Tylko nie można zapominać, że to są zupełnie różne dziedziny. W kardiologii i onkologii jest możliwość prowadzenia skutecznej profilaktyki. Ale nie ma takich działań, dzięki którym nie zachorujemy na depresję czy schizofrenię. Są pewne procedury, które w kardiologii i onkologii świetnie się spisują. Stąd ten wielki sukces terapeutyczny. Nie mówię, że pacjentom kardiologicznym należy zabrać i dać pacjentom psychiatrycznym. Należy jednak poprawić sytuację w psychiatrii.

Jeżeli okaże się, że opłaca się opieka środowiskowa, to gwarantuję, że z kadrą nie będzie problemu. Wówczas wszystkie szpitale będą chciały mieć oddziały psychiatryczne. Teraz nie chcą.

Refundacja leków: będą nowości

RZ: - Ponad dwa lata temu na listę refundacyjną trafiły nowe leki, co poprawiło dostęp do nich wśród pacjentów cierpiących na zaburzenia psychiczne. Może być jeszcze lepiej?

Wojciech Matusewicz: - W ciągu ostatniego roku zdecydowana większość rekomendacji Rady Konsultacyjnej AOTM dotycząca leków psychiatrycznych była pozytywna.

Prof. Marek Jarema: - Trazodon nie otrzymał takiej rekomendacji.

Wojciech Matusewicz: - W niektórych przypadkach warunkiem pozytywnej rekomendacji mogło być obniżenie ceny leku.

Artur Fałek: - Porównajmy wydatki refundacyjne w latach 2007-09 dotyczące leków działających na ośrodkowy układ nerwowy. W 2007 r. refundacja w tej grupie wyniosła 607 mln zł, w 2008 r. - 679,5 mln, natomiast w pierwszym półroczu 2009 r. - 376,8 mln, czyli do końca roku szacujemy, że będzie to ok. 752 mln zł. Wydatki w tej grupie leków rosną więc najbardziej dynamicznie, wręcz skokowo. W porównaniu z całością wydatków refundacyjnych na leki, jest to blisko 10%, co daje proporcję oczekiwaną przez specjalistów także w zakresie świadczeń.

W dawce terapeutycznej olanzapiny przekroczyliśmy 20 mg na dobę, przy zaleceniach WHO 10 mg. Z drugiej strony dzięki presji na podmioty odpowiedzialne udało się obniżyć cenę terapii olanzapiną, co na liście będącej obecnie w konsultacjach daje sporą oszczędność. Dzięki temu stwarza się przestrzeń na objęcie w przyszłości refundacją nowych preparatów, w tym neuroleptyków drugiej generacji w chorobie afektywnej dwubiegunowej, z których każdy będzie miał swój limit. Pozytywne rekomendacje Rady AOTM uzyskały między innymi arypiprazol, kwetiapina i paliperidon.

Wojciech Matusewicz: - Od początku mojej pracy w Agencji walczyłem o to, by wprowadzić warunkowe rekomendacje. Do sierpnia ub.r. było czarno-biało, czyli rekomendujemy lub nie. Obecnie jest osiem rodzajów rekomendacji, dzięki czemu Rada AOTM może postulować rekomendowanie leku, ale pod warunkiem, że np. jego cena zostanie obniżona.

I takie negocjacje cenowe są prowadzone przez resort zdrowia.

Artur Fałek: - Wszystkie nowe cząsteczki powinny razem wejść na listę refundacyjną, a nie np. jedna z nich. Chodzi o konkurowanie na rynku, który w Polsce ma zaburzoną strukturę, z bardzo widoczną dominacją olanzapiny.

Ważne jest, aby zachować odpowiednie proporcje. Obecnie terapia risperidonem to koszt dla płatnika rzędu 60 zł miesięcznie, a olanzapiną - ponad 500 zł.

Prof. Marek Jarema: - To jest bardzo ważne, co tutaj usłyszeliśmy. Zgadzam się z opinią pana dyrektora Fałka, że sytuacja rzeczywiście się poprawiła. Jeżeli chodzi o ten sukces olanzapinowy, to po rozmowie z panem dyrektorem jeszcze przed wakacjami napisałem list do całego środowiska psychiatrów - co jest ewenementem - że przypisywanie leków na recepty refundowane dotyczy pewnego określonego wskazania. Środowisko nasze jest zdeterminowane, żeby ściśle współpracować. Będę do końca bronił zasady, że prawo powinno być przestrzegane.

Bardzo się cieszę, że choroba afektywna dwubiegunowa została dostrzeżona w sensie refundowania leków przeciw-psychotycznych drugiej generacji. Oczy-wiście w miarę możliwości finansowania. Dlatego tak interesuję się tym, jakie będą rozporządzenia, jak one będą limitowane. Bo nawet jeżeli lek wchodzi na listę refundowaną, czyli pacjent płaci 3,20 zł, to jeżeli limit refundacji jest jakiegoś taniego leku - a ten kosztuje np. 300 zł - to pacjent dopłaca 250, więc refundacja jest żadna. Dlatego będę się cieszył, jeżeli każdy lek będzie miał swój limit. To jest fantastyczne rozwiązanie. Bo nam nie chodzi o to, żeby firmy farmaceutyczne zarabiały. Mnie interesuje pacjent, którego nie stać na lek.

Artur Fałek: - Ostatnio pojawiła się też możliwość rozszerzenia leczenia ADHD nieco tańszymi preparatami metylofenidatu.

Prof. Andrzej Czernikiewicz: - To bardzo pozytywny krok. Tym bardziej że jest tak a tendencja, żeby widzieć, iż pewne zaburzenia psychiczne są kreowane przez koncerny farmaceutyczne. Dotyczy to np. sądów na temat przetrwałego ADHD u osób dorosłych. Leczenie takiej osoby bez użycia specyficznych środków to koszmar.

Nasza dyskusja na temat leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji wpisuje się w to, o czym wcześniej mówiliśmy na temat opieki środowiskowej. Moim zdaniem, trudno wyobrazić sobie leczenie środowiskowe bez leków drugiej generacji, ponieważ dopóki stosujemy leki pierwszej generacji, to nie mamy czasu na zajmowanie się problemami środowiskowymi pacjenta. Poświęcamy czas objawom ubocznym tych leków. Spychamy wtedy tego pacjenta jednak w kierunku szpitala.

Agnieszka Karska: - Kilka lat temu do Biura Rzecznika Praw Obywatelskich wpływało sporo listów w sprawie dostępu do leków w leczeniu chorób psychicznych. Obecnie tego typu skarg jest znacznie mniej, a w przypadku schizofrenii lekoopornej - w ogóle.

Wreszcie jest rozporządzenie

RZ: - Proszę o ocenę rozporządzenia w sprawie Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2009-13. Wskazano w nim m.in. źródła finansowania i zasady organizacji psychiatrycznej opieki środowiskowej. Teraz pozostaje "tylko" realizować te zapisy...

Prof. Marek Jarema: - Czekaliśmy tego rozporządzenia jak kania dżdżu. Lepiej późno niż wcale. Ono wytrąci argument samorządom, które w rozmowach z nami mówiły: "No tak, owszem, jest program, ale nie ma rozporządzenia". Sam fakt ukazania się rozporządzenia nie oznacza, że pojawią się natychmiast Centra Zdrowia Psychicznego. Jest to jednak ogromne pole do propagowania Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego i nacisku na samorządy, żeby zaczęły ten program realizować. Kontaktuję się z prominentnymi psychiatrami w całym regionie i mówię im, że już nie ma na co czekać. Dotychczas rozmowy w urzędach marszałkowskich kończyły się na tym, że samorząd zrobi coś, ale jak dostanie pieniądze. Teraz nikt pieniędzy nie będzie rozdawać, ale są wskazane źródła finansowania.

Mam pewne drobne zastrzeżenia do sformułowań, ale w porównaniu z tym, że nie mieliśmy tego rozporządzenia, to jest teraz bardzo dobra sytuacja.

Narodowy Program objęty jest na razie okresem pięcioletnim. Cele Programu są trzy: zmiany postaw i świadomość zaburzeń psychicznych, czyli edukacja, dostęp do odpowiednio zorganizowanej opieki, a trzeci to badania. Jeżeli w ciągu 5 lat zorganizujemy opiekę środowiskową, to ja i pacjenci będziemy najszczęśliwszymi ludźmi pod słońcem. Miejmy nadzieję, że się uda. Obawiam się tylko, że teraz piłeczka jest po stronie samorządów. Żeby one nie zastosowały jak zwykle zasady: jak dadzą pieniądze, to zrobimy, a tych pieniędzy trzeba szukać, trzeba się domagać.

Prof. Andrzej Czernikiewicz: Mam nadzieję, że z Programem będzie tak, jak ze Stadionem Narodowym. Długo to trwało, ale niedawno przejeżdżałem i koparki pracują...

RZ: - Niektóre sugestie Instytutu Praw Pacjenta zostały wzięte pod uwagę przy tworzeniu rozporządzenia. Powód do satysfakcji?

Magdalena Bojarska: Ogromny. Długo ze środowiskiem lekarzy i organizacjami pacjentów walczyliśmy o ten Program. Temat opieki środowiskowej jest nam szczególnie bliski, bo organizacje, z którymi kooperujemy, zajmują się właśnie psychiatrią środowiskową. Bardzo liczymy, że poprzez wzmacnianie organizacji pacjenckich lepsza będzie ich współpraca z samorządem. To min. kwestia pozyskiwania na ten cel funduszy europejskich, o które mogą występować zarówno samorządy, jak i organizacje. Te drugie zresztą już to robią. Mamy nadzieję, że rozporządzenie umożliwi systemowe zmiany.

Agnieszka Karska: Rozporządzenie wzmacnia podstawę prawną do skutecznego domagania się przez pacjentów i ich rodziny dostępu do właściwego leczenia.

Artur Fałek: - Cierpliwość jest cechą psychiatrów. Ich długa batalia o Narodowy Program w końcu przynosi efekty. Mam satysfakcję, że w materii refundacji leków nie odstajemy już tak bardzo od innych krajów Wiemy co mamy robić, ale kluczem do realizacji tych zamierzeń jest budżet, jakim będzie dysponował Narodowy Fundusz Zdrowia. Wierzę, że zanim wzrosną wpływy ze składki, uda się nam - w ramach pracy nad wykazem leków refundowanych - wypracować odpowiednie środki, min. poprzez obniżanie cen leków drogą negocjacji z producentami.

Anna Kaczmarek, Wojciech Kuta