Z funduszem można wygrać

Wszystkie usługi wykonane przez placówkę ochrony zdrowia ponad limit są określane jako nadwykonania. A za te fundusz nie chce płacić. Szpitale starają się więc odzyskać przynajmniej część pieniędzy za wykonane usługi na drodze sądowej. Jednak, jak się okazuje na podstawie wydanych wyroków, z różnym skutkiem.

Koniec roku dla placówek zdrowia to najgorszy okres. Pieniądze z podpisanych kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia właśnie się kończą lub już zostały wykorzystane, a przecież szpital nie może przestać udzielać świadczeń zdrowotnych.

Zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 91, poz. 408 z późn. zm.) żadne okoliczności nie mogą stanowić podstawy do odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego, jeżeli osoba zgłaszająca się do placówki zdrowia potrzebuje natychmiastowego udzielenia pomocy ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Zakłady są więc zmuszone do świadczenia usług niezależnie od wartości zawartych z funduszem kontraktów, ponosząc koszty, które nie są im refundowane ani z ubezpieczenia zdrowotnego, ani z budżetu państwa.

Jednak problem świadczeń udzielonych przez szpitale ponad przyznane limity powraca jak bumerang. Nadwykonania są jedną z przyczyn wzrostu zadłużenia i kosztów funkcjonowania zakładów opieki zdrowotnej. Według danych NFZ wartość świadczeń zdrowotnych za 2003 r. wykonanych ponad limit wynosi 706,8 mln zł (najwięcej w szpitalach - ponad 480 mln zł).

Sąd to jedyne wyjście

Nic więc dziwnego, że część szpitali domaga się pieniędzy za nadwykonania na drodze sądowej. W kraju toczy się 96 spraw przeciwko NFZ o zapłatę za świadczenia wykonane ponad limity zapisane w kontraktach na łączną kwotę 141 mln zł 546 tys. zł. Najmniej procesów jest w województwie warmińsko-mazurskim - tylko jeden szpital skarży fundusz domagając się 48 tys. zł zapłaty. Natomiast najwięcej, bo aż 33, w województwie mazowieckim. Łączna kwota, jakiej domagają się szpitale od mazowieckiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia, to ponad 50 mln zł 76 tys. zł.

Średnie przekroczenie wykonania kontraktów za 2004 r. (do września br.) wynosi około 8 proc. (1,3 mld zł). Najwięcej ponadlimitowych świadczeń zostało udzielonych na oddziałach intensywnej terapii, hematologicznych, onkologicznych i nefrologicznych. Limity nie zostały natomiast przekroczone w przypadku świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Wygrać z funduszem

O tym, że placówki ochrony zdrowia mogą wygrać z funduszem, świadczy chociażby ostatni wyrok, jaki zapadł w Sądzie Apelacyjnym w Warszawie. Szpital im. J. Bogdanowicza w Warszawie przy ul. Niekłańskiej złożył pozew przeciwko mazowieckiemu oddziałowi NFZ w marcu ubiegłego roku. W tym czasie zarówno sąd I, jak i II instancji orzekł, że fundusz musi zapłacić szpitalowi ponad 564 tys. zł wraz z odsetkami za świadczenia udzielone ponad limit określony w umowie za 2002 r. Uzasadniając wyrok, sąd stwierdził, że mazowiecka kasa chorych (poprzedniczka mazowieckiego oddziału NFZ) była informowana o wykonaniu większej niż przewidywał to kontrakt, liczbie świadczeń. Jednocześnie kasa nie zakwestionowała zasadności wykonanych usług. Nie wydała także zakazu udzielania świadczeń. Początkowo nawet za nie płaciła. W sposób domniemany więc wyraziła zgodę na dalsze ich udzielanie. Nie bez znaczenia pozostaje także fakt, że wszystkie wykonane świadczenia medyczne ponad przyznany limit dotyczyły procedur ratujących zdrowie i życie i nie mogły być zrealizowane przez inne podmioty, zwłaszcza że dotyczyły one dzieci, w tym noworodków i niemowląt. NFZ nie zakwestionował wykonanych świadczeń, ale ze względu na brak środków finansowych nie zawarł aneksów do umów, które dotyczyłyby nadwykonań, chociaż dokonał podwyższenia limitów za 2002 r.

W 2003 r. i obecnym placówka nie przekroczyła limitów ustalonych w kontrakcie. - Nauczony doświadczeniem starałem się tego unikać. Jeżeli już we wrześniu danego roku widzę, że kończą się limity, to po prostu przestajemy przyjmować pacjentów zapisanych na przeprowadzenie zabiegów planowych. Są one przekładane na przyszły rok. Przyjmujemy tylko te dzieci, które wymagają natychmiastowej pomocy. - powiedział "GP" Paweł Chęciński, dyrektor szpitala im. J. Bogdanowicza w Warszawie.

Także szpitalowi im. Rydygiera z Krakowa oraz im. PCK z Gdańska udało się wygrać z funduszem sprawy o zapłatę za nadwykonania. W przypadku tego pierwszego chodziło o świadczenia, które zostały wykonane ponad limit określony w kontrakcie na 1999 r. Szpital wystąpił o zapłatę za te świadczenia, dlatego że w kolejnym aneksie zawartym z kasą chorych zostało zapisane, że zapłaci za nie, jeżeli będzie posiadała środki finansowe. Kasa, czyli płatnik, nie wywiązała się jednak z tego zobowiązania. Na tej podstawie sąd I i II instancji uznał, że roszczenie szpitala jest zasadne. Jak powiedziała Iwona Piątkowska-Tybur ze szpitala im. Rydygiera w Krakowie, wyrok został utrzymany przez Sąd Najwyższy w br. i pieniądze zostały wypłacone szpitalowi.

Wygrywa też NFZ

Jednak nie wszystkie placówki ochrony zdrowia wygrywają procesy o zapłatę za świadczenia ponadlimitowe. Proces taki przegrał z NFZ m.in. szpital z Opatowa, który domagał się od świętokrzyskiego oddziału funduszu zapłaty 320 tys. zł za nadwykonania z 2001 r. W województwie świętokrzyskim sąd oddalił także powództwo kieleckiego Szpitala Miejskiego, Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Opieki Neuropsychiatrycznej w Kielcach, szpitala w Pińczowie oraz Miejskiego Ośrodka Medycyny Pracy w Kielcach.

Korzystne wyroki dla NFZ to m.in. skutek orzecznictwa Sądu Najwyższego. W wyroku z 7 sierpnia 2003 r. (IV CKN 393/01) uznał, że zasadniczą przyczyną sporów pomiędzy zakładami opieki zdrowotnej a NFZ (wcześniej kasami chorych) są niejasne regulacje prawne. Z jednej strony, wynika z nich, że placówka zdrowia powinna spełnić określone świadczenia zdrowotne. Z drugiej strony, brak niejednokrotnie wskazania, kto powinien zapłacić za wykonane świadczenia. Sąd uznał więc, że NFZ jest zobowiązany płacić jedynie za te nadwykonania, gdy placówka udowodni, że wykonane zabiegi służyły ratowaniu życia pacjentów i nie mogły być przesunięte w czasie.

Poza tym w Polsce nie obowiązuje prawo precedensowe, takie jak np. w krajach anglosaskich. Wygrana więc jednego szpitala z formalnego punktu widzenia nie ma większego znaczenia dla innych placówek zdrowia, które także procesują się z NFZ.

Budżety globalne?

Jednym z rozwiązań, które zdaniem dyrektorów placówek ochrony zdrowia pomogłoby rozwiązań problem nadwykonań, jest wprowadzenie w szpitalach tzw. budżetów globalnych. Oznaczałoby to, że placówka zdrowia, np. mająca 100-mln kontrakt z NFZ, sama decydowałaby o podziale środków na poszczególne świadczenia zdrowotne. Nie ma więc limitu ilościowego, istnieje w takim przypadku tylko limit finansowy, którego nie można przekroczyć. Trudno jest bowiem planować, ile będzie w danym roku operacji wyrostków robaczkowych czy ilu pacjentów zostanie przyjętych na oddział pediatrii w sytuacji epidemii np. grypy.

Dominika Sikora

Krzysztof Bukiel, przewodniczący ZK Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy
Limitowania świadczeń zdrowotnych można uniknąć, gdy zrezygnuje się z dogmatu, że lecznictwo musi być finansowane wyłącznie ze środków publicznych i dopuści również środki prywatne - w formie współpłacenia i ubezpieczeń dodatkowych. Oczekiwanie w kolejkach do leczenia (skutek limitowania) jest groźne dla zdrowia pacjentów. Wiele ze stanów "nienaglących" może stać się stanami "naglącymi" bardzo szybko, a brak odpowiedniej pomocy medycznej w odpowiednim czasie sprzyja takim zaostrzeniom. Limitowanie świadczeń sprzyja korupcji, powoduje nierówność w dostępie do leczenia (jedni czekają, inni nie czekają, jedni płacą, inni - nie płacą), uniemożliwia wprowadzenie sprawiedliwej konkurencji między świadczeniodawcami (jak wykazać swoją wyższość nad innymi mając narzucone limity).

Anna Knysok, była wiceminister zdrowia w rządzie Jerzego Buzka
Limity będą zawsze jak nie ilościowe, to finansowe lub wynikające z ograniczonych możliwości personelu czy sprzętu. Nie udawajmy więc, że ich nie będzie. Taka sytuacja, że szpital wykonał tyle świadczeń, ile chciał, łudząc się, że ktoś za nie zapłaci, jest więc iluzją. Przecież w najbogatszych krajach też są limity. Dotyczą one np. uprawnień pacjenta, któremu przysługuje określona liczba świadczeń. Gdyby u nas szpitale po zrealizowaniu kontraktu mogły wykonywać odpłatnie usługi, wykorzystując swój potencjał, zarobiłyby dodatkowe pieniądze tak potrzebne im w dzisiejszej sytuacji. Nie może być tak, że niepubliczna placówka może pobierać opłaty, a publiczna nie może, bo jest to sprzeczne z konstytucyjną zasadą równości podmiotów wobec prawa.

Leszek Sikorski, były minister zdrowia w rządzie Leszka Millera
W pewnym sensie limit jest pojęciem sztucznym, ale pamiętajmy o tym, że pieniądze są limitowane faktycznie. Dawniej nie używano go, bo był budżet globalny, a z przyjęcia do szpitala dziesięciu pacjentów więcej z różnych powodów nie robiono tyle hałasu co dzisiaj. Po pierwsze, nie liczono się z kosztami, zresztą i teraz nie wszyscy je liczą. Po drugie, liczba wykonywanych świadczeń była zdecydowanie mniejsza. Obecnie konieczność ustalenia limitów wynika z zasad rozliczeń świadczeń i obowiązującej punktacji za procedury. Zdarza się jednak, że w tej samej przychodni jeden specjalista szybko wyczerpuje limit, lecząc tzw. pacjentów wielopunktowych, inny zaś - świadcząc również wysokiej jakości usługi - nie wykorzystuje go w pełni. Dlatego musi być zróżnicowanie stawek wynikające z różnicy kosztów między szpitalami różnego stopnia referencji. Dopóki się tego nie zmieni, zawsze będzie używany argument, że limity się wyczerpały. Natomiast w kwestii pobierania opłat przez publiczne placówki zdrowotne mszczą się błędy polegające na wykreśleniu trudnych przepisów z projektu ustawy zdrowotnej, którą przygotowywałem. Projekt przewidywał bowiem możliwość legalnego pobierania tych opłat po ustaleniu koszyka świadczeń gwarantowanych (podstawa do ubezpieczeń dodatkowych), poprzez budowanie standardów i właściwe relacje między świadczeniami a pieniędzmi. Temu miały służyć prace Agencji Oceny Technologii Medycznych.