Kiedy ZUS wzywa do lekarza orzecznika? Na komisję trzeba się stawić
Zgodnie z przepisami celem zwolnienia lekarskiego jest odzyskanie zdolności do pracy. Okazuje się jednak, że niektórzy pracownicy wykorzystują zwolnienie lekarskie w zupełnie innych celach. ZUS ma prawo do przeprowadzenia kontroli przez lekarza orzecznika, która w przypadku nadużyć może zakończyć się nawet koniecznością zwrotu nienależnych świadczeń i dyscyplinarnym zwolnieniem z pracy.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych ma prawo dokonać kontroli prawidłowości wystawienia zwolnienia lekarskiego oraz tego, czy pracownik wykorzystuje je zgodnie z jego przeznaczeniem, a nie w innym celu. Jak się okazuje, ZUS coraz częściej dokonuje takich kontroli i wykrywa coraz więcej nieprawidłowości. W okresie od stycznia do kwietnia ubiegłego roku przeprowadzono aż 337 tys. kontroli zwolnień lekarskich.
Najczęściej kontrole ZUS przeprowadzane są w przypadku:
- pracowników korzystających regularnie z krótkich zwolnień lekarskich,
- pracowników, którzy uzyskują zwolnienia lekarskie od różnych lekarzy,
- pracowników korzystających z kolejnych okresów zasiłkowych,
- pracowników, którzy przed przejściem na L4 podlegali ubezpieczeniu chorobowemu przez stosunkowo krótki czas,
- pracowników, którzy byli już kiedyś pozbawieni prawa do zasiłku w związku z nieprawidłowym wykorzystywaniem L4,
- pracowników, którzy nie stawili się na badanie lekarza orzecznika w wyznaczonym terminie,
- pracowników, wobec których istnieje podejrzenie, że wykorzystują zwolnienie lekarskie w innym celu.
Warto wspomnieć, że w niektórych przypadkach do przeprowadzenia kontroli uprawnienia ma również pracodawca, pod warunkiem że z własnych środków finansowych wypłaca on wynagrodzenie za czas choroby, a więc zgłasza do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 pracowników.
Jeżeli zaś pracodawca zgłasza do ubezpieczenia chorobowego mniej niż 20 osób, to może on wystąpić do ZUS-u z prośbą o przeprowadzenie kontroli.
Według Iwony Kowalskiej-Matis regionalnego rzecznika prasowego ZUS na Dolnym Śląsku lekarze orzecznicy weryfikują, czy dany pracownik na zwolnieniu lekarskim jest faktycznie chory i czy kontynuacja zwolnienia jest niezbędna, czy np. zwolnienie może zostać skrócone.
Drugi rodzaj kontroli dotyczy prawidłowości wykorzystania zwolnienia, czyli sprawdzenia, czy pracownik korzystający ze zwolnienia i zasiłku, nie pracuje lub nie wykonuje innych czynności, które są niezgodne z zaleceniami lekarza i mogą utrudnić powrót do zdrowia, a także czy nie wykorzystuje zwolnienia w innym celu, np. w celu remontu mieszkania, wyjazdu wakacyjnego itd.
Lekarz orzecznik ZUS może dokonać kontroli w miejscu pobytu pracownika, czyli np. w jego domu. Jeżeli lekarz nie zastanie pracownika w miejscu zamieszkania, to wtedy może ponownie przeprowadzić kontrolę, np. wzywając pracownika do stawienia się w oddziale ZUS lub gabinecie lekarskim celem przeprowadzenia badania. Warto wiedzieć, że nieobecność pracownika w domu nie od razu oznacza, że wykorzystuje on zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego przeznaczeniem. Taką nieobecność trzeba będzie jednak wytłumaczyć podczas kontroli.
Lekarz orzecznik ZUS w trakcie kontroli może przeprowadzić badanie lekarskie, zażądać od pracownika dokumentacji medycznej wystawionej przez lekarza, który wystawił L4 oraz pokierować pracownika na specjalistyczne/pomocnicze badania.
Jeżeli pracownik nie stawi się na badanie lekarza orzecznika ZUS, uniemożliwi jego wykonanie lub nie udostępni lekarzowi dokumentacji medycznej, to wtedy jego zwolnienie traci ważność w dniu następnym po wyznaczonym terminie badania lub dostarczenia dokumentów.
Natomiast, gdy kontrola wykaże, że pracownik nadużywana zwolnienia lekarskiego lub wykorzystuje go niezgodnie z jego celem, to wówczas traci on prawo do wynagrodzenia za okres niezdolności do pracy z powodu choroby, do zasiłku chorobowego oraz opiekuńczego. Jednocześnie pracownik będzie musiał zwrócić dotychczas otrzymane pieniądze. Ponadto pracodawca może również zadecydować o rozwiązaniu stosunku pracy z pracownikiem.
Jeżeli pracownik nie zgadza się z decyzją lekarza orzecznika ZUS, wtedy ma on prawo wnieść tzw. sprzeciw. Sprzeciw ten wymaga uzasadnienia sytuacji i powinien zostać wniesiony do Komisji Lekarskiej działającej przy Rzeczniku Praw Pacjenta. Sprzeciw wnosi się za pośrednictwem Rzecznika Praw Pacjenta w terminie 30 dni od dnia wydania opinii lub orzeczenia.
Wówczas ZUS powołuje 3-osobową Komisję Lekarską, która ocenia całą sytuację, stan zdrowia pacjenta oraz zasadność zwolnienia lekarskiego. Następnie Komisja Lekarska w ciągu maksymalnie 30 dni od wniesienia sprzeciwu wydaje orzeczenia, od którego nie przysługuje już odwołanie.
WB
