25 lat naszego zdrowia

Do chwili obecnej nie rozstrzygnięto np. kwestii wprowadzenia dodatkowych ubezpieczeń, konkurencji dla NFZ lub jego decentralizacji, ewentualnego współpłacenia pacjentów np. za wizyty u lekarza. Pacjenci narzekają na trudny dostęp do leczenia w ramach NFZ m.in., limitowanie świadczeń, długie kolejki do specjalistów oraz większości zabiegów.

Jedną z największych zmian w ciągu minionego 25-lecia było powołanie Kas Chorych, a po kilku latach przekształcenie ich w Narodowy Fundusz Zdrowia. Mimo różnych zmian w systemie, pacjenci oraz pracownicy ochrony zdrowia wyrażali niezadowolenie, organizując protesty i domagając się kolejnych reform.

W 1989 r. w systemie opieki zdrowotnej funkcjonował scentralizowany model "budżetowy", a więc środki publiczne przeznaczane na ochronę zdrowia pochodziły ze Skarbu Państwa. Do niego wpływały pieniądze z podatków, a następnie - na podstawie decyzji organów państwowych - były dzielone m.in. na służbę zdrowia. W ciągu 25 lat kolejne ekipy rządzące przedstawiały projekty różnych zmian, jednak wiele z nich nie wyszło poza etap planów, ze względu na to, że to obszar "wrażliwy społecznie" oraz pole do krytyki przez opozycję.

W 1991 r. rozpoczęły się prace nad reformą systemu lecznictwa i wprowadzeniem systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Jednak efektów tych prac i reformy systemu opieki zdrowotnej polscy pacjenci doczekali się dopiero w 1999 r.

W 1997 r. uchwalono ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, która zreformować miała system ochrony zdrowia zarówno pod względem finansowania, jak i zarządzania. Reforma weszła w życie 1 stycznia 1999 r. Dotychczasowy system "budżetowy" zastąpiono systemem ubezpieczeniowo-budżetowym, zaś system opieki zdrowotnej oparto na zasadzie solidaryzmu społecznego i powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Składka zdrowotna w 1999 r. wynosiła 7,5 proc. Nowelizacja w 2001 r. ustawy o ubezpieczeniu zdrowotnym przewidywała stopniowy wzrost składki co roku aż do poziomu 9 proc. Składka wynosiła więc od 2001 r. - 7,75 proc., od 2003 r. - 8 proc., od 2004 r. - 8,25 proc., od 2005 r. - 8,5 proc., 2006 r. - 8,75 proc., a od 2007 r. do chwili obecnej - 9 proc.

Nadal jednak z budżetu państwa finansowane są m.in. programy profilaktyczne (w tym szczepienia ochronne) czy kształcenie personelu medycznego. W ciągu 25 lat nakłady publiczne na opiekę zdrowotną stopniowo rosły od ok. 20 mld zł rocznie w latach 90. (z budżetu państwa) do ponad 60 mld zł (z budżetu NFZ) obecnie. Dominujący element przychodów ochrony zdrowia w Polsce - ok. 60-70 proc. - to składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne. Rosną także wydatki prywatne pacjentów na leczenie, w postaci abonamentów medycznych i bezpośrednich opłat z prywatnej kieszeni za świadczenia medyczne.

Oprócz zmian w finansowaniu istotne było ponadto przejęcie przez struktury samorządu terytorialnego (gminę, powiat, sejmik wojewódzki) funkcji organu założycielskiego zakładów opieki zdrowotnej oraz ich obligatoryjne przekształcenie z jednostek budżetowych w samodzielne. W wyniku tego placówki służby zdrowia zostały przekształcone w samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej(SP ZOZ), utworzono również jednostki o charakterze samorządowym i niepublicznym.

Zaczęła obowiązywać zasada rozdzielenia funkcji płatnika za świadczenia zdrowotne od ich organizatora i dostawcy. Finansowanie określonego pakietu usług zdrowotnych i świadczeń przejęły nowo powołane instytucje, czyli Kasy Chorych. W ramach systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego utworzono 16 Regionalnych Kas Chorych, działających na terenie województw oraz Branżową Kasę Chorych dla Służb Mundurowych. Kasy chorych gromadziły środki finansowe pochodzące ze składek osób przypisanych do danej Kasy, zarządzały nimi oraz zawierały z podmiotami leczniczymi umowy na udzielanie usług zdrowotnych. Wprowadzone zmiany miały zapewnić "podążanie pieniądza za pacjentem". Oznaczało to, że każdy mógł wybrać swojego lekarza, przychodnię i szpital, w którym chciał się leczyć. Powstał także wewnętrzny rynek usług, gdzie o kontrakt ubiegały się podmioty zróżnicowane pod względem statusu prawnego (publiczne, prywatne, spółdzielnie itp.).

Ustawa od początku wymagała wielu nowelizacji; zmieniano ją kilkadziesiąt razy. Ostatecznie po czterech latach funkcjonowania Kas Chorych w 2003 r. nastąpiła kolejna znacząca zmiana w systemie ochrony zdrowia. Ustawą z 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, która weszła w życie 1 kwietnia 2003 r., istniejące dotychczas Kasy Chorych połączono w jedną instytucję - Narodowy Fundusz Zdrowia - centralę wraz z wojewódzkimi oddziałami NFZ. Zmieniono także charakter prawny płatnika, ponieważ Kasy Chorych były instytucją samorządną, zaś Fundusz - państwową jednostką organizacyjną, posiadającą osobowość prawną. Niektórzy eksperci rynku zdrowia podkreślali, że Kasy Chorych funkcjonowały zbyt krótko, aby wskazać ewidentne plusy i minusy takiego rozwiązania.

Wraz z powołaniem NFZ ujednolicono zasady kontraktowania świadczeń zdrowotnych na terenie całego kraju oraz utworzono Centralny Rejestr Ubezpieczonych (CWU).

Ekspert ds. ochrony zdrowia Adam Kozierkiewicz podkreślił w rozmowie z PAP, że po 89 r. przez kilka lat trwała w Polsce dyskusja różnych reformatorów systemu ochrony zdrowia na temat tego, w którym kierunku pójść. "W międzyczasie Czesi i Słowacy, Węgrzy, Niemcy wprowadzili reformy, a my przez osiem lat nie mogliśmy się zdecydować. W pewnym momencie zniecierpliwienie środowiska medycznego i pragnienie zmiany było tak duże, że lekarze oraz związkowcy strajkowali z żądaniem wprowadzenia kas chorych" - mówił Kozierkiewicz.

Jak ocenił, mimo długoletnich prac, rozwiązania dotyczące funkcjonowania kas chorych okazały się być w dużym stopniu nieprzygotowane. "Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym już od momentu wprowadzenia musiała być wiele razy zmieniana" - dodał. Jak mówił, do połowy 1998 r. np. nie przemyślano tak istotnej rzeczy jak sposób finansowania świadczeń przez kasy chorych. "To było zaskakujące jak mało konkretnych rozwiązań przygotowano przez tyle lat. "Zabrakło przemyślenia i wyobraźni, a ci, którzy projektowali te przedsięwzięcia mieli bardzo powierzchowną wiedzę" - ocenił Kozierkiewicz.

Według niego, trudno ocenić funkcjonowanie kas chorych, ponieważ każda z nich działała inaczej, eksperymentując bez przeprowadzania pilotaży i analiz, a ponadto nie monitorowano i nie dokumentowano ich funkcjonowania. "Kasy chorych rozwijały swoje systemy finansowania i inne mechanizmy, ale nic nie było rejestrowane, a to oznacza, że nie wiadomo, co działało dobrze, a co źle. Jedno było pewne - w każdej części kraju system działał inaczej" - podkreślił ekspert.

Jak zaznaczył Kozierkiewicz podstawą likwidacji kas chorych był trend ujednolicania pewnych rozwiązań miedzy kasami, aby przeciwstawić się "różnorodności pociągniętej do poziomu chaosu". Dodał, że w 2001 r. na sztandarach wyborczych wszystkich partii, oprócz AWS, była likwidacja kas chorych. Jednocześnie podkreślił, że minister zdrowia, który likwidował kasy (Mariusz Łapiński z SLD - PAP) zdążył zdobyć wcześniej tak złą renomę, że ludzie w momencie likwidacji kas chorych, już wcale tego nie chcieli.

Od 2003 r. aż do chwili obecnej funkcjonuje w Polsce system ochrony zdrowia oparty o NFZ. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ została jednak zakwestionowana przez Trybunał Konstytucyjny zaraz po jej wprowadzeniu. Trybunał uznał, że sprzeczne z Konstytucją jest m.in. nieokreślenie w ustawie o świadczeniach zdrowotnych, jakie świadczenia powinni mieć zapewnione ubezpieczeni w ramach opłaconej składki zdrowotnej. Po wyroku TK, przygotowano nową ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (przyjęta przez Sejm 27 sierpnia 2004 r.). Zdefiniowała ona m.in. tzw. negatywny koszyk świadczeń, czyli wskazała świadczenia niefinansowane ze środków publicznych.

Z kolei nowelizacja ustawy z 2009 r. zobowiązała ministerstwo zdrowia do określenia pozytywnych koszyków świadczeń. Powstały tzw. rozporządzenia koszykowe, określające, jakie świadczenia opieki zdrowotnej są gwarantowane w ramach ubezpieczenia w NFZ.

Lata 90. były też czasem protestów pracowników ochrony zdrowia, którzy domagali się głównie podwyżek wynagrodzeń. W 1997 r. strajkowali anestezjolodzy, odchodząc od planowych zabiegów oraz lekarze innych specjalności; po kilku miesiącach lekarze porozumieli się z rządem i otrzymali podwyżki. Z kolei w 1998 r. protesty "podwyżkowe" rozpoczęła kolejna grupa pracowników medycznych - pielęgniarki. Protesty te pielęgniarki prowadziły także rok później okupując m.in. regionalne kasy chorych oraz resort pracy. W 2000 r. pielęgniarki rozpoczęły kolejny protest, którego efektem było uchwalenie w grudniu tzw. ustawy 203. Zakładała ona, że płace pielęgniarek i innych pracowników służby zdrowia w 2001 r. wzrosną o 203 zł brutto, a w kolejnym roku - o 170 zł. W ustawie jednak nie zapisano źródła finansowania tych podwyżek. Pracodawcy odwlekali wypłatę podwyżek, jednak TK nakazał realizację ustawy, co doprowadziło do zadłużenia się wielu szpitali.

Wśród protestów pracowników medycznych warto wspomnieć również o proteście lekarzy z Porozumienia Zielonogórskiego, którzy w 2005 r., w kilku województwach nie podpisali kontraktów z oddziałami NFZ, a chodziło o wysokość stawek za leczenie. W kwietniu 2006 r. odbył się jednodniowy strajk wszystkich lekarzy w całym kraju; wzięli oni urlopy na żądanie, a szpitale wykonywały jedynie procedury ratujące życie. Efektem strajku były 30 proc. podwyżki dla pracowników służby zdrowia.

W 2007 r. domagające się podwyżek pielęgniarki z OZZPiP najpierw okupowały jedną z sal kancelarii ówczesnego premiera Jarosława Kaczyńskiego, a potem zorganizowały przed siedzibą szefa rządu "białe miasteczko". Trwało ono od 19 czerwca do 15 lipca.

Rok później zorganizowany został "Biały szczyt" pod patronatem nowego premiera Donalda Tuska oraz ówczesnej minister zdrowia Ewy Kopacz poświęcony naprawie systemu ochrony zdrowia. Rząd przedstawił projekty ustaw reformujących system, m.in. o ochronie indywidualnych i zbiorowych praw pacjenta, o prywatnych uzupełniających ubezpieczeniach zdrowotnych oraz o zakładach opieki zdrowotnej. Rozmowy trwały dwa miesiące, uczestniczyli w nich m.in. premier, minister zdrowia, przedstawiciele prezydenta, członkowie sejmowej i senackiej komisji zdrowia, a także przedstawiciele samorządów, pracodawców, związków zawodowych.

W międzyczasie rozpoczęły się także zmiany dotyczące funkcjonowania szpitali, ponieważ coraz więcej placówek zadłużało się. Jedna z propozycji nowego rządu w 2008 r. dotyczyła obowiązkowego przekształcenia wszystkich SPZOZ-ów w spółki prawa handlowego (spółki z ograniczoną odpowiedzialnością lub spółki akcyjne). Jednak ówczesny prezydent Lech Kaczyński zawetował projekt ze względu na nieznane skutki prywatyzacji szpitali dla dostępności usług medycznych. Decyzję ws. przekształcenia szpitali pozostawiono więc w gestii samorządów terytorialnych. Dodatkowo jednak w 2009 r. przedstawiono program pomocy finansowej państwa dla samorządów terytorialnych, które zdecydowały się na przekształcanie szpitali w spółki prawa handlowego.

W 2011 r. weszła w życie ustawa o działalności leczniczej, która miała zmotywować podmioty tworzące szpitale publiczne do komercjalizacji placówek. Ustawa przewiduje, że jeśli wynik finansowy szpitala za dany okres obrachunkowy okaże się ujemny, wówczas organ założycielski ma obowiązek pokrycia straty finansowej lub ma 12 miesięcy na przekształcenie SPZOZ-u w spółkę prawa handlowego lub likwidację placówki.

Był to jeden z projektów wchodzących w pakiet zmian zaproponowanych przez ówczesną minister zdrowia Ewę Kopacz. To za jej kadencji przygotowano i przyjęto w 2011 r. ustawę o refundacji leków, która weszła w życie od 2012. Wprowadziła ona stałe urzędowe ceny leków refundowanych.

Kopacz - jeszcze jako minister zdrowia - wielokrotnie zapowiadała, że w nowej kadencji Sejmu zamierza przedstawić sześć kolejnych ustaw zdrowotnych. Chodziło m.in. o ustawy: o dodatkowych dobrowolnych ubezpieczeniach zdrowotnych, badaniach klinicznych, zdrowiu publicznym, o jakości w ochronie zdrowia oraz przepisy zakładające utworzenie Agencji Taryfikacji. Podkreślała, że jej następca - dzięki tym projektom - będzie miał ułatwione zadanie. Pod koniec 2011 r. Kopacz objęła stanowisko Marszałka Sejmu RP, a resortem zdrowia zaczął kierować Bartosz Arłukowicz.

Kopacz nie zrealizowała obietnic dotyczących podziału NFZ na kilka konkurujących funduszy i dopuszczenia do nich innych instytucji ubezpieczeniowych, a także utworzenia systemu dobrowolnych dodatkowych ubezpieczeń dodatkowych.

Arłukowicz na początku 2013 r. przedstawił założenia do planowanej reformy NFZ, która przewidywała likwidację centrali NFZ, przekazanie większych kompetencji wojewódzkim funduszom i powołanie nowego Urzędu Ubezpieczeń Zdrowotnych, który zajmowałby się wyceną świadczeń. Zamierzeniem było też budowanie spójnego systemu planowania inwestycji medycznych w regionie w oparciu o stworzone "mapy zapotrzebowania" zdrowotnego. Na początku tego roku minister twierdził, że z planów reformy NFZ się nie wycofuje, ale podkreślał, że zmiany organizacyjne będą dopiero jednym z ostatnich etapów reform. Resort ostrożniej też wypowiada się o planach wprowadzenia dobrowolnych dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Jak podkreślał Arłukowicz, przygotowanie dobrego rozwiązania wymaga szczegółowych analiz, a więc także czasu.

W marcu - zobowiązany przez premiera - Arłukowicz przedstawił natomiast tzw. pakiet kolejkowy oraz pakiet onkologiczny. W projektach nowelizacji przewidziano m.in., że potwierdzenie lub wykluczenie nowotworu u pacjenta musi nastąpić w okresie nie dłuższym niż 7 tygodni. Pacjent z podejrzeniem nowotworu otrzyma kartę pacjenta onkologicznego, która będzie uprawniała do szybkiej diagnostyki i wizyt u specjalistów bez skierowania. Diagnostyka ta będzie dodatkowo finansowana, ale pod warunkiem dotrzymania terminów.

MZ proponuje też rozszerzenie możliwości diagnostycznych dla lekarzy POZ i motywowanie specjalistów do przyjmowania i diagnozowania nowych pacjentów, zamiast zajmowania się tylko kontynuującymi leczenie.

Resort chce ponadto ograniczenia hospitalizacji do tych, które są niezbędne, zwiększenia ilości zabiegów wykonywanych w gabinetach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, wprowadzenia możliwości wypisania kontynuacji recepty bez konieczności osobistego zbadania pacjenta przez lekarza, stworzenia elektronicznych centralnych list pacjentów oczekujących na wizytę do lekarzy specjalistów. Obecnie zakończyły się konsultacje społeczne projektów ustaw zaproponowanych w ramach pakietów a resort zapoznaje się z uwagami. Według zapowiedzi MZ, rozwiązania te mają obowiązywać od 2015 r.