Koszyk pod ostrzałem: lepszy lub gorszy, ale jest...

Podpisanie ustawy określającej zasady tworzenia koszyka świadczeń gwarantowanych przez prezydenta Lecha Kaczyńskiego było sporym zaskoczeniem, chociaż niektórzy byli optymistami w tej kwestii. Dyrektor Agencji Oceny Technologii Medycznych Wojciech Matusewicz wspomina swoją wielogodzinną rozmowę z doktorem Tomaszem Zdrojewskim, prezydenckim doradcą w sprawach polityki zdrowotnej, podczas której przekonywał o roli, jaką ustawa może odegrać. Uwagę zwraca siła nieprzychylnych koszykowi opinii. Zdaniem wielu krytyków, twórcy koszyka zastosowali proste działanie, znane wszystkim korzystającym z komputera: kopiuj, wklej. Przypomnijmy, że zdaniem opozycji ustawa koszykowa "tylnymi drzwiami" wprowadzi współpłacenie za świadczenia medyczne. W ten sam nurt krytyki wpisały się trzy centrale związkowe: NSZZ "Solidarność", OPZZ i tzw. porozumienie związków branżowych, które zwróciły się do prezydenta z prośbą, aby nie podpisywał ustawy.

Odciążyć płatnika

Minister Ewa Kopacz powiedziała przed ogłoszeniem informacji o niespodziance, jaką uczynił prezydent Kaczyński, że w Ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, czyli tzw. ustawie koszykowej, chodzi m.in. o przeniesienie odpowiedzialności z NFZ, który jest jednocześnie kreatorem polityki zdrowotnej, płatnikiem i kontrolującym, na Agencję Oceny Technologii Medycznych (AOTM), co będzie skutkowało rzetelną wyceną procedur.

Obawy dotyczące współpłacenia tak komentował wiceminister zdrowia Jakub Szulc podczas niedawnej konferencji poświęconej m.in. koszykowi świadczeń:

- Nie ma możliwości wprowadzenia współpłacenia za usługi medyczne bez zmiany Ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Doświadczenia z innych krajów pokazują, że współpłacenie wywołuje perturbacje polityczne. W Polsce co najmniej przez najbliższych kilka lat nie będzie zgody politycznej, żeby je wprowadzić - o tym jestem przekonany - stwierdził wiceminister zdrowia.

Krytycy punktują

Wróćmy jednak do samego koszyka. Opozycja wykazuje w tej materii zdecydowanie mniej entuzjazmu niż minister Kopacz: - Jeżeli zawartość koszyka ma być identyczna z tym, co jest obecnie, to po co nam taki koszyk? - pytał w rozmowie z portalem rynekzdrowia.pl poseł Andrzej Sośnierz (PiS), twierdząc, że "narzędzie, które mogło dobrze służyć naprawie systemu, zostało zmarnowane".

Z kolei w ocenie posła Marka Balickiego koszyk to "mix", w którym brakuje gwarancji zapłaty za świadczenia wykonane w oparciu o zobowiązanie ustawowe, czyli ratujące życie. Zdaniem posła, koszyk został przygotowany zbyt szybko i niedokładnie.

Zdaniem Krzysztofa Bukiela, przewodniczącego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy, w koszyku powinny zostać wyszczególnione te procedury, na zapłacenie których NFZ nie ma pieniędzy i od których pacjent musiałby się sam ubezpieczyć: - Koszyk pokazał, że nic się nie zmienia: pacjent nadal ma prawo do wszystkiego bezpłatnie, czyli nie ma się od czego ubezpieczać.

Faktycznie, tym razem nie doszło do dokonania konkretnych wpisów na listę świadczeń gwarantowanych, nie doszło też do wykluczeń. Bo nie miało dojść. Nikt nie jest w stanie stworzyć koszyka, który będzie się wszystkim podobał. Ten sam błąd popełniały wszystkie ekipy od 1992 roku, które zabierały się do zrobienia koszyka: zaczynały od tworzenia listy świadczeń, choć żadna z ekip nie posiadała odpowiednich środków ani ludzi, by temu zadaniu podołać.

Nawet jeśli coś powstawało, tak jak w przypadku propozycji ministra zdrowia Zbigniewa Religi, przegrywało z populizmem. Najpierw trzeba określić kryteria i zasady tworzenia poszczególnych części koszyka, a dopiero potem tworzyć konkretne wpisy.

- Słabością koszyka Zbigniewa Religi było to, że on nie miał możliwości stworzenia systemu monitorującego poziom wykonania usług, ich jakości i kosztów - ocenia profesor Marian Zembala, dyrektor Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu i przewodniczący Rady Naukowej przy ministrze zdrowia. Jego zdaniem, dzisiejsi krytycy koszyka nie zaproponowali wtedy lepszego rozwiązania: - Koszyk Religi przegrał z populizmem. Gdyby Religa dzisiaj żył, powiedziałby, że ten koszyk jest lepszy niż proponowany przez jego ekipę.

Droga do ubezpieczeń

Minister zdrowia Ewa Kopacz podjęła decyzję o przeniesieniu do koszyka praktycznie wszystkich obecnie finansowanych przez płatnika procedur. - Koszyk jest zapisem świadczeń, które są finansowane przez płatnika w 2009 roku i które mają wyliczony koszt i poziom wykonania - mówi prof. Zembala.

W ten sposób w ustawie zostało zapisane, co się należy obywatelom w ramach podstawowej składki zdrowotnej. Przypominamy też, że orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego z 2004 roku negowało powstanie w pierwszej kolejności tzw. koszyka świadczeń niegwarantowanych.

Nasi rozmówcy zgodnie podkreślają istotę wydarzenia: udało się osiągnąć konsensus w zakresie zasad tworzenia koszyka, a to otwiera drogę do wpisywania i usuwania konkretnych procedur w oparciu o podstawy naukowe, oby jak najdalej od rozgrywek politycznych.

- Zrobiono inwentaryzację istniejącego stanu rzeczy. To, co dzisiaj na-leży się pacjentom, zostało zapisane w rozporządzeniach i w ten sposób został sformułowany koszyk świadczeń gwarantowanych. Teraz konsultanci krajowi będą mogli w ramach tej ustawy wnioskować o usuwanie archaicznych, niepotrzebnych procedur i wnioskować o wprowadzanie nowych - mówi dyrektor Matusewicz, zwracając uwagę na to, że obecnie, mając określony budżet na opiekę medyczną, wiemy jedynie, na ile nas stać, ale dzięki koszykowi z czasem dowiemy się, na co nas stać w ramach dostępnych środków.

- Koszyk został zdefiniowany na podstawie obecnej, lepszej lub gorszej wyceny NFZ. Agencja jest przygotowana do zajęcia się liczeniem rachunku rzeczywistych kosztów poszczególnych procedur, ale według jednolitych kryteriów.

Do tej pory NFZ był zainteresowany liczeniem kosztów do poziomu oddziału. Stąd dotychczasowe różnice w wycenie tych samych procedur między szpitalami - dodaje dyrektor Matusewicz, ostrzegając, że to praca na kilka ładnych lat. Na razie jednak nie wiadomo, komu resort zdrowia zleci wykonanie tego zadania.

- Ustawodawca wskazuje bardzo konkretną drogę - zaznacza profesor Zembala: - W koszyku znajdą się także kosztowne procedury, których skuteczność jest poparta dowodami naukowymi, a wykonywać je będą mogli akredytowani świadczeniodawcy. Będziemy dysponować wytycznymi, kogo kwalifikować do leczenia i monitorować wydatki. Pacjenci niezakwalifikowani do leczenia w ramach składki podstawowej będą mogli skorzystać z oferty towarzystw ubezpieczeniowych.

Wpierw procedury, potem wpisy

- Większość ludzi wyobrażała sobie, że powstanie koszyk jako monolit i nowy twór, znoszący poszczególne części koszyka, które w sposób ewolucyjny były tworzone i funkcjonowały od lat - mówi Krzysztof Łanda, prezes HTA Audit.

Tymczasem, jego zdaniem, nie ma powodu do opracowania zupełnie nowego koszyka. Szczególnie, jeśli myślimy o koszyku pozytywnym. Ten funkcjonuje od czasu powstania ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce w postaci np. listy leków refundowanych, katalogu programów terapeutycznych, katalogu chemioterapii, szczepień czy katalogu procedur wysokospecjalistycznych.

- Dążenie do stworzenia nowego bytu wynikało z tego, że wszyscy myśleli tak naprawdę o koszyku negatywnym, czyli o stworzeniu skończonej listy wykluczeń z obszaru ubezpieczenia podstawowego. To było poniekąd słuszne podejście, bo łatwiej jest opracować stosunkowo niewielką liczbę wykluczeń z obszaru ubezpieczenia podstawowego niż to, co powinno być finansowane w ramach składki - dodaje prezes Łanda, wskazując, że każdorazowe tworzenie koszyka negatywnego zawsze kończyło się niepowodzeniem i było politycznie niepopularne.

Nasi rozmówcy nie mają wątpliwości, że stopniowo z koszyka będą wykluczane poszczególne procedury. Zaś zdefiniowanie obszaru wykluczeń i powstanie koszyka negatywnego utworzy pole do konkurencji dla dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, obejmujących świadczenia niefinansowane w ramach składki podstawowej.

Problem polega na tym, że do zdefiniowania jakiegokolwiek koszyka: pozytywnego czy negatywnego, niezbędne są kryteria. - Trzeba określić, jak koszyk będzie tworzony, kto będzie go tworzył, na jakich zasadach, jaka jest procedura wnioskowania o włączenie lub wykluczenie danej technologii, jak często będzie aktualizowany - wymienia prezes Łanda.

Procedury medyczne i standardy postępowania zmieniają się i koszyk nie może być zbiorem świadczeń wpisanych tam raz na zawsze. Musi odzwierciedlać postęp wiedzy medycznej, skuteczność i bezpieczeństwo terapii, ale też względy ekonomiczne i zmiany kosztów leczenia. Wraz z napływem nowych technologii i odchodzeniem starych w cień będą się zmieniać ceny poszczególnych świadczeń czy technologii. Koszyk ma być odwzorowaniem tej dynamiki.

Nawet święty nie pomoże

Niebezpieczeństwem, na które zwraca uwagę prof. Marian Zembala, jest obecne "przepełnienie" koszyka. Polscy ubezpieczeni mają zagwarantowanych dużo więcej świadczeń niż mieszkańcy Czech czy Niemiec.

- Zagrożeniem jest to, że koszyk może ulec rozsadzeniu - mówi prof. Zembala i wyjaśnia, co ma na myśli: - Jeśli dana procedura jest zapisana w koszyku, pacjent ma prawo domagać się jej za darmo. Dlatego część świadczeń trafi z czasem do koszyka negatywnego, co stworzy znakomite pole do pojawienia się dodatkowych ubezpieczeń komercyjnych.

- Nie ma takiego koszyka, z którego wszyscy byliby zadowoleni, choćby nawet święci go zrobili. Dlatego łatwiej jest określić zasady jego tworzenia, na które większość się zgadza, a potem zgodnie z tymi regułami wpisywać lub wykluczać świadczenia do koszyka pozytywnego lub negatywnego. Rozporządzenia do ustawy koszykowej, w lepszym lub gorszym stopniu, oddają faktyczną zawartość koszyka świadczeń gwarantowanych, który dziś w Polsce funkcjonuje. Zostały natomiast zrobione dwie bardzo ważne rzeczy: stworzono kryteria i zasady tworzenia koszyka, również negatywnego. Po drugie stwierdzono wreszcie, że w Polsce jest koszyk świadczeń - podkreśla Krzysztof Łanda.

Ustawa i 13 rozporządzeń

Wiceminister zdrowia Jakub Szulc przypomina, że kontrakty zawierane przez NFZ na 2010 r. będę oparte o koszyk świadczeń. Zaznaczył, że w tej chwili o finansowaniu świadczeń decyduje prezes NFZ, którego decyzje opiniują jedynie krajowi konsultanci z określonych dziedzin medycyny. Teraz będzie to robił minister zdrowia.

Dyrektor AOTM Wojciech Matusewicz przypomina, że za kilka miesięcy zawartość koszyka będzie zmieniana. Poinformował także, że chce, by medyczni konsultanci krajowi wydawali opinie o tym, które świadczenia można z koszyka usunąć, a które do niego wprowadzić.

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, która w sierpniu weszła w życie, przewiduje m.in., że minister zdrowia określa w rozporządzeniu wykaz świadczeń gwarantowanych, czyli świadczeń opieki zdrowotnej częściowo lub całkowicie finansowanych ze środków publicznych. Będzie on aktualizowany co pewien czas. Od początku września obowiązuje 13 rozporządzeń wydanych przez minister Ewę Kopacz, w których znalazły się świadczenia całkowicie finansowane ze środków publicznych.

Postępowaniem w sprawach kwalifikowania świadczeń zdrowotnych gwarantowanych zajmuje się Agencja Oceny Technologii Medycznych. Nowe przepisy regulują również procedurę usuwania świadczenia z koszyka lub zmiany sposobu finansowania.

Luiza Jakubiak