Tryb postępowania o jednorazowe odszkodowanie

Prawo do odszkodowania

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej:

• ubezpieczonemu, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,
   
• członkom rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty.

Należne jest ono w wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia (przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej w poprzednim roku, ogłaszanego do celów emerytalnych w Monitorze Polskim przez Prezesa GUS, stosowanego poczynając od drugiego kwartału każdego roku przez okres jednego roku), za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Wysokość jednorazowego odszkodowania za każdy procent uszczerbku na zdrowiu ulega zmianie z dniem 1 kwietnia każdego roku i obowiązuje do 31 marca następnego roku.

Od 1 kwietnia 2019 r. za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu jednorazowe odszkodowanie wynosi 917 zł.

Za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy. Natomiast za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie.

Uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową ustala lekarz orzecznik lub komisja lekarska, stosując odpowiednio przepisy ustawy o emeryturach i rentach z FUS dotyczące trybu orzekania o niezdolności do pracy.

Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji.

Określając kryteria, w oparciu o które ustalane jest prawo do jednorazowego odszkodowania, ustawodawca zastrzegł możliwość ponownej oceny uszczerbku na zdrowiu w ramach pogorszenia się stanu zdrowia ubezpieczonego. Jeżeli wskutek takiego pogorszenia stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu będący następstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, który był podstawą przyznania jednorazowego odszkodowania, ulegnie zwiększeniu co najmniej o 10 punktów procentowych, jednorazowe odszkodowanie zwiększa się o 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent uszczerbku na zdrowiu przewyższający procent, według którego ustalone było to odszkodowanie.

Poruszane kwestie szczegółowo regulują art. 6 ust. 1 pkt 4-5, art. 11, 12 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1205), zwanej ustawą wypadkową. Natomiast w zakresie prawa do tego świadczenia dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uregulowania znajdują się w art. 13-14 ustawy wypadkowej.

Tryb ubiegania się o odszkodowanie

Postępowanie w sprawie ustalenia prawa do jednorazowego odszkodowania ma charakter wnioskowy, w zasadzie jak w przypadku większości świadczeń wypłacanych przez ZUS. Wniosek, który zawiera dane identyfikacyjne:

• płatnika składek: NIP i REGON, a w przypadku gdy płatnikowi nie nadano obu tych numerów lub jednego z nich - PESEL lub serię i nr dowodu osobistego albo paszportu,
   
• ubezpieczonego: PESEL, a w przypadku gdy ubezpieczonemu nie nadano tego numeru - serię i nr dowodu osobistego lub paszportu,

składa do płatnika składek ubezpieczony lub uprawniony członek rodziny, o którym mowa w art. 13 ust. 2 ustawy wypadkowej.

Po otrzymaniu wniosku płatnik składek kompletuje dokumentację niezbędną do ustalenia uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, spowodowanego wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Jest to w szczególności:

• protokół powypadkowy/karta wypadku/decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej,
   
• prawomocny wyrok sądu pracy,
   
• zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza, pod którego opieką znajduje się ubezpieczony,
   
• odpis aktu zgonu - w przypadku zgonu osoby, która uległa wypadkowi przy pracy, lub u której stwierdzono chorobę zawodową.

Natomiast po zakończeniu leczenia i rehabilitacji przez ubezpieczonego, płatnik składek przekazuje wniosek wraz ze skompletowaną dokumentacją do ZUS, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego, w celu wydania orzeczenia przez lekarza orzecznika tego organu.

ZUS w ciągu 7 dni od dnia otrzymania wniosku ustala termin badania ubezpieczonego przez lekarza orzecznika, chyba że nie jest ono konieczne (patrz ramka).

Zasady orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, tryb postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania określa wydane w tej sprawie rozporządzenie przez MPiPS (Dz. U. z 2013 r. poz. 954 ze zm.).

Decyzja ZUS

Przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania oraz ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji wydawanej przez ZUS w ciągu 14 dni od dnia:

• otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika/komisji lekarskiej,
   
• wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

Do ustalenia wysokości jednorazowego odszkodowania przyjmuje się przeciętne wynagrodzenie obowiązujące w dniu wydania decyzji, a wypłaty tego świadczenia ZUS dokonuje z urzędu w terminie 30 dni od dnia jej wydania.