Czeka nas rok rosnących kosztów

Wojciech Zawalski, dyrektor Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ, wyjaśnił, że pierwsze projekty opieki kompleksowej będą dotyczyć kobiet w ciąży oraz z rakiem piersi, a telekonsultacje: kardiologii i świadczeń geriatrycznych.

- Chcemy zaproponować w ramach pilotażu opiekę kompleksową polegającą na tym, że kobieta będzie miała do dyspozycji jeden ośrodek od czasu stwierdzenia ciąży do zakończenia opieki połogowej. To świadczenie będzie kontraktowane jako jedno - mówił dyrektor. Wyjaśnił, że telekonsultacje, które zamierza kontraktować NFZ, będą wspierać lekarza rodzinnego i dotyczyć oceny wyników badań przeprowadzanej przez specjalistę podczas obecności pacjenta w gabinecie lekarza POZ.

Podał, że prawdopodobnie pierwsze mapy potrzeb zdrowotnych, które mają być brane pod uwagę podczas kontraktowania, powstaną już za kilka tygodni i dotyczyć będą kardiologii oraz onkologii, gdyż prace w tym zakresie są już zaawansowane.

Jak przyznał dyrektor Zawalski, odnosząc się do niedawnych rekomendacji Rady Funduszu, byłoby pożądane, aby można było przeprowadzać konkursy np. pół roku wcześniej, ale w nadchodzącym roku nie uda się tego rozwiązania wprowadzić w życie.

Dyrektorów szpitali niepokoją znowu możliwe zbyt krótkie terminy przeprowadzania konkursów.

- Rekomendacje Rady Funduszu słusznie przypominają, że prawidłowe przeprowadzenie konkursu zarówno po stronie świadczeniodawcy i Funduszu wymaga czasu - zaznaczyła Barbara Bulanowska, dyrektor Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Z kolei Piotr Nowicki, dyrektor Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 we Wrocławiu, zauważył, że już zarysowane kierunki zmian w kontraktowaniu są dobre, jednak obawy budzi fakt, że z uwagi na zapowiadane powyborcze zmiany w ochronie zdrowia nie bardzo jeszcze wiadomo, kiedy i z kim kierujący szpitalami będą kontraktować nowe świadczenia. - Nadal jest element niepewności dotyczący tego, co będzie za pół roku - mówił.

Agnieszka Szpara, prezes zarządu EMC Instytut Medyczny SA, oczekuje, iż system kontraktowania opar ty na mapach potrzeb zdrowotnych da możliwość przewidywania i planowania rozwoju szpitali, gdyż ten sektor wymaga stabilizacji i planowania wieloletniego.

- Nie da się szpitala zrestrukturyzować czy przestawić na inny zakres kontraktowania oddziałów z roku na rok. Mamy system oparty na konkurencyjności, czyli do konkursów może przystąpić każdy podmiot, który ma wymagany potencjał. Ta ścieżka powinna jednak mieć swoje ograniczenia. Pożądany jest model, w którym można decydować o tym, czy kolejny i jaki świadczeniodawca w zakresie usług szpitalnych powinien w danym regionie się pojawić - mówiła prezes EMC Instytut Medyczny SA.

Wiele miejsca podczas dyskusji poświęcono rozwiązaniom prawnym, także informatycznym i outsourcingu w aspekcie ich wpływu na koszty działalności szpitali.

Jeden z podjętych wątków debaty dotyczył kolejnego przesunięcia - tym razem do stycznia 2017 r. - obowiązku zawierania przez szpitale ubezpieczeń od odpowiedzialności za zdarzenia medyczne. W opinii Rafała Holanowskiego, prezesa Supra Brokers SA, właściwszym rozwiązaniem byłaby rezygnacja z tego ubezpieczenia przy jednoczesnym skupieniu się w szpitalach nad działaniami prowadzącymi do zmniejszenia ryzyka klinicznego. - Jeśli ustawodawca chciał ułatwić pacjentom dochodzenie słusznych roszczeń, to powinien zreformować system sądownictwa, a nie wprowadzać dodatkowy element, który jest kosztochłonny dla budżetu i tak naprawdę nieefektywny - uznał prezes Supra Brokers SA.

Przypomniał, że przed komisjami ponad 60 proc. roszczeń jest odrzucanych, a pozostałe w ponad 90 proc. kończą się nieprzyjęciem oferty zaproponowanej przez szpital.

W ocenie Rafała Holanowskiego 4 lata dyskusji i niewprowadzenia ubezpieczenia od zdar zeń medycznych powinny spowodować u ustawodawcy refleksję co do zasadności proponowanego rozwiązania. - Raczej należałoby się skupić na premiowaniu i motywowaniu szpi tali do zwiększania bezpieczeństwa pacjentów - mówił, prezentując opinię, że efektywniej sze byłoby zwiększanie przez szpitale wydatków na działania projakościowe, a nie na te związane bezpośrednio z ubezpieczeniem.

- Są doświadczenia międzynarodowe dotyczące zarządzania ryzykiem klinicznym i narzędzia służące temu celowi, pozwalające minimalizować takie ryzyko - przekonywał Rafał Holanowski. Jak dopowiadał adwokat Radosław Radom, pełnomocnik Supra Brokers SA, służy temu m.in. analiza roszczeń medycznych, skarg i wniosków pacjentów oraz krytycznych incydentów medycznych.

Zdaniem Agnieszki Szpary procedura rozpatrywania zdarzeń medycznych jest tworem sztucznym, przygotowanym w sposób administracyjny. - Do dochodzenia o błędach są sądy i tam powinno następować rozstrzygnięcie dotyczące szkody - uznała. Piotr Nowicki przyznał, że był tym dyrektorem, który zaproponował pacjentowi w ramach odszkodowania symboliczną złotówkę. - Zrobiliśmy to tylko po to, żeby przesunąć sprawę do sądu, bo nie zgadzaliśmy się z oceną komisji. Takie sprawy powinny od razu tam trafiać - mówił, dodając, że w postaci komisji stworzono narzędzie dublujące inne. - I nie ma powodu, żeby było dodatkowe ubezpieczenie z tego powodu - przekonywał.

Barbara Bulanowska zaznaczyła, że wysokość polis jest nieadekwatna do możliwości finansowych szpitali. - Ubezpieczyciele informują, że muszą tworzyć duże rezerwy na poczet przyszłych ryzyk, co wynika z braku ograniczeń terminów składania roszczeń, tak jak jest w niektórych krajach, np. do lat trzech - podawała jeden z powodów.

Dyskutując o kosztach ponoszonych przez szpitale, Bogdan Dzik, prezes Jednostki Biznesowej Impel Facility Management, zaznaczył, że mijający rok jest ostatnim, w którym usługi outsourcingowe, m.in. sprzątania, są nisko wynagradzane. Przypomniał, że wzrost wynagrodzeń w tym sektorze związany jest m.in. z ozusowaniem umów-zleceń od stycznia 2016 r.

- Taka zmiana spowoduje drastyczny wzrost kosztów w usługach prostych. Do tej pory w tych rodzajach usług firmy korzystał y z umów-zleceń, które nie były ozusowane - wyjaśniał prezes Bogdan Dzik.

Dodał, że na wzrost kosztów w tym sektorze wpłynie także zmiana na rynku pracy.

- W tym roku bezrobocie spadło poniżej 10 proc., co zmieniło rynek pracy z rynku pracodawcy na rynek pracownika. Już dziś odczuwalny jest brak pracowników gotowych do wykonywania prostych prac. Taka zmiana musi odbić się na wynagrodzeniach, które zdecydowanie będą rosnąć. Stąd konieczne jest negocjowanie kosztów ze szpitalami - podkreślił Dzik.

Przypomniał jednocześnie, że zmieniona ustawa o zamówieniach publicznych wprowadza klauzule waloryzacyjne do umów. To spowoduje, że kalkulacje firm będą dopasowane do kosztów w danym roku.

W odpowiedzi dyr. Barbara Bulanowska podkreśliła, że szpitale oczywiście muszą negocjować kontrakty z firmami outsourcingowymi, jednak trudno dziś mówić o wielkości budżetu, jaki można zarezerwować na te usługi. - Realia są takie, że jest ogromna presja na podniesienie wynagrodzeń. Dlatego musimy się liczyć z istotnym wzrostem kosztów. Nie wyobrażam sobie, aby szpitale przy obecnej wycenie świadczeń mogły się bilansować - podsumowała.

Dr Andrzej Balicki, radca prawny, szef Zespołu Regulacyjnego DLA Piper, podjął wątek równego traktowania podmiotów - wykonawcy i zamawiającego w umowach outsourcingu. Jak zauważył, nie ma jednej regulacji prawnej dotyczącej outsourcingu. Kwestie dotyczące usług innych niż medyczne świadczonych przez podmioty zewnętrzne są dość szczegółowo regulowane przez prawo zamówień publicznych.

- Natomiast w przypadku outsourcingu usług zdrowotnych ustawodawca oparł się na ustawie o działalności leczniczej, która odsyła do ustawy o świadczeniach gwarantowanych. Założył, że te zasady, które obowiązują przy kontraktowaniu z NFZ, szpitale mają stosować przy kontraktowaniu z dostawcami usług zdrowotnych, ale tylko niektóre przepisy mają tu zastosowanie. To jest zupełnie kadłubowa regulacja i nie ma ona procedury odwoławczej, bo tu ostatecznym organem odwoławczym jest dyrektor szpitala - ocenił prawnik.

Jak tłumaczył, wykonawcy zgłaszają różne zarzuty dotyczące specyfikacji przygotowanej do konkursu ofert. - Ale taka sytuacja odbija się też na szpitalach, bo te niewłaściwie definiując swoje zapotrzebowanie dostają tak naprawdę gorsze oferty - powiedział Andrzej Balicki, proponując, by szpitale rozważały stosowanie podobnych zasad formalnych zarówno do przetargów w trybie zamówień publicznych, jak i tych, k tóre są prowadzone w ramach ustawy o działalności leczniczej.

O korzyściach płynących z outsourcingu usług pralniczych i sterylizacji bielizny chirurgicznej mówił Maciej Tarasiuk, dyrektor w TZMO SA. Jak podał, w oparciu o doświadczenie płynące z wdrożonych projektów, zrezygnowanie z magazynów i przejście na system dostaw bielizny operacyjnej i oddziałowej do poszczególnych pomieszczeń w szpitalu klinicznym może przynieść oszczędności rzędu 30 tys. zł miesięcznie.

Jak tłumaczył, optymalizując koszty, warto spojrzeć też na czynności sterylizacji narzędzi, mając na uwadze zabiegi, do których te narzędzia lub sprzęt jednorazowy są potrzebne. Podał przykład szpitala, w którym wdrożono kompleksowe dostawy pakietów zabiegowych, operacyjnych, zestawów obłożeń: - Centralna sterylizatornia, która zatrudniała 60 osób, mogła zmniejszyć zatrudnienie do 30 osób i skupić się na głównym zadaniu - sterylizacji narzędzi.

Oszczędności może też przynieść przejście na system setowy produktów przeznaczonych do konkretnych procedur. - Przy czym bardzo ważne, aby wszelkie zmiany wdrażać z rzetelnymi partnerami, z którymi można prowadzić dialog - podsumował dyr. Maciej Tarasiuk.

W nawiązaniu do wątku kosztowego dyskutujący goście rozmawiali też m.in. o możliwościach, jakie w zakresie optymalizacji kosztów dają systemy informacji zarządczej. Andrzej Maksimowski, dyrektor ds. Projektów Strategicznych, Asseco Poland SA, wyjaśniał, że takie systemy pozwalają na łatwe śledzenie zmian wskaźników w czasie i szybkie uzyskanie danych pochodzących z wielu obszarów.

Krzysztof Groyecki, dyrektor Pionu Opieki Zdrowotnej, Asseco Poland SA, tłumaczył, że rynek proponuje dzisiaj systemy informowania kierownictwa, których ideą jest m.in. wykorzystanie już istniejących rozwiązań. Wynika to stąd, że informacje zarządcze zostały zgromadzone w szpitalach w różnych miejscach, przez lata budowy poprzednich systemów.

- W związku z tym dostawcy rozwiązań proponują systemy informacji zarządczej, które w sposób niepowodujący olbrzymich dodatkowych inwestycji pozwalają na wykorzystanie zgromadzonych danych i wprowadzanie nowych, dla lepszego mierzenia przyjętej strategii zarządzania - mówił dyr. Krzysztof Groyecki.

Jak dodał nowe systemy są tak budowane, że z ogromnej liczby danych są w stanie wybrać te rzeczywiście potrzebne do zarządzania. - Stało się to możliwe teraz, kiedy dyrektorzy szpitali przychodzą na te stanowiska z pewnym przygotowaniem informatycznym i wizją strategii, i to oni definiują, jakie wskaźniki są dla nich najważniejsze - dodał.

Jak przyznał dyr. Piotr Nowicki dzisiaj systemy BI mogą podać wiele różnorodnych informacji. Jednak, aby ta informacja mogła być skutecznie wykorzystana, ważna jest także współpraca w tym zakresie ze strony lekarskiej kadry zarządzającej. - Istotne jest, by zarządzający na poziomie oddziału znalazł jeszcze czas, by przejrzeć oparte na danych wykresy, przeanalizować - stwierdził dyrektor Nowicki.

Piotr Wróbel

Więcej informacji w miesięczniku "Rynek Zdrowia"