Czy koszty zleconych przez lekarza badań mogą pomniejszać jego wynagrodzenie? Druga strona medalu

Wiele osób i ja, analizuje sprawę umów, podpisywanych z lekarzami przez placówki medyczne, które zawierają postanowienia przewidujące pomniejszenie wynagrodzeń lekarzy o koszty zleconych i wykonanych u pacjentów badań. Rzecznik Praw Pacjenta stoi na stanowisku, że organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych w oparciu o tego rodzaju umowy może budzić uzasadnione wątpliwości i ograniczać dostęp pacjentów do badań, a tym samym naruszać prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających aktualnej wiedzy medycznej i udzielanych z należytą starannością[1].

Czas zatem na przedstawienie drugiej strony medalu. Prawa pacjenta. Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz.U. 2009 Nr 52, poz. 417) tj. z dnia 16 maja 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 1127 z późn. zm.) "pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej". Dostęp pacjenta do badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej mieści się, bez wątpienia w pojęciu świadczeń zdrowotnych "odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej". Tak ujętemu prawu pacjenta odpowiada obowiązek szpitala, poradni, POZ oraz lekarza dotyczący zlecenia badań.

Zgodnie z art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 r. (Dz.U. 1997 Nr 28, poz. 152) tj. z dnia 22 lutego 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 537 z późn. zm.) "lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością". W tak ujętym obowiązku lekarza mieści się również zlecanie badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej, które są niezbędne dla "zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób". W myśl § 12 ust. 6 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 8 września 2015 r. (Dz.U. z 2015 r. poz. 1400) tj. z dnia 11 lipca 2016 r. (Dz.U. z 2016 r. poz. 1146 z późn. zmn.) (OWU) w przypadku, gdy pacjent objęty leczeniem specjalistycznym wymaga wykonania niezbędnych dla prawidłowego leczenia dodatkowych badań diagnostycznych, pozostających w związku z prowadzonym leczeniem, skierowania na te badania wystawia i pokrywa koszty ich wykonania świadczeniodawca (poradnia) udzielający świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, który ma zawartą umowę z NFZ. Dotyczy to również lekarzy, którzy mają zawarte umowy z NFZ, tj.: (i) ginekologa i położnika; (ii) dentysty; (iii) wenerologa; (iv) onkologa; (v) psychiatry.

Stosowanie do treści § 4 ust. 1 pkt. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej z dnia 24 września 2013 r. (Dz.U. z 2013 r. poz. 1248) tj. z dnia 21 marca 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 736) "W zakresie koniecznym do wykonania świadczeń gwarantowanych świadczeniodawca zapewnia świadczeniobiorcy nieodpłatnie: badania diagnostyczne, określone w części IV załącznika nr 1 do rozporządzenia." Uwzględniając treść art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz treść powołanych przepisów, również obowiązkiem lekarza jest zlecenie badań, w tym badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej niezbędnych dla postawienia diagnozy lub kontynuacji prowadzonego, przez lekarza, procesu leczenia.
Nie można zatem uznać, iż konstrukcja umowy zawartej z podmiotem, w którym lekarz wykonuje zawód, może go zwolnić z tego obowiązku. Nie wykonanie tego obowiązku może być z kolei traktowane jako naruszenie art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

W tym kontekście należy postawić pytanie, "w jakich warunkach doszło do zawarcia umowy pomiędzy lekarzem i podmiotem będącym stroną umowy z NFZ?" "W umowach należy raczej badać, jaki był zgodny zamiar stron i cel umowy, aniżeli opierać się na jej dosłownym brzmieniu." (art. 65 § 2 Kodeksu cywilnego). Wykładnia oświadczeń woli powinna być prowadzona z uwzględnieniem całego analizowanego tekstu umowy oraz okoliczności złożenia oświadczeń woli, a nie ograniczać się do interpretacji poszczególnych postanowień[2]."Uwzględnienie rzeczywistej woli stron zawierających umowę, zgodnie ze wskazaniem zawartym w art. 65 § 2 Kodeksu cywilnego wymaga zbadania nie tylko konkretnego postanowienia umowy, ale analizy jej całości; innymi słowy wskazane jest przyjmowanie takiego sensu oświadczenia woli, które uwzględnia logikę całego tekstu"[3]. Znaczenie nadawane oświadczeniu przez strony należy ustalać, biorąc pod uwagę stan z chwili złożenia oświadczenia[4].

Przepis art. 65 § 2 Kodeksu cywilnego nie traktuje interpretacji dokumentu jako samodzielnego, odrębnego sposobu wykładni, ale podkreśla jej łączność z badaniem celu stron i okoliczności ich działania[5].
Rzeczywistą wolę stron umowy można ustalić na podstawie: (i) zeznań osób, które umowę zawarły; (ii) innych oświadczeń stron czynności prawnej składanych sobie nawzajem i innym osobom w czasie zbliżonym do momentu zawarcia umowy (w tym inne umowy, oświadczenia składane w toku negocjacji itp.); (iii) oraz innych zachowań stron podjętych po zawarciu umowy, zwłaszcza sposobu jej wykonywania[6]. W razie bowiem rozbieżności między przedstawionym rozumieniem umowy przez stronę, a sposobem jej realizacji, przeważnie ten drugi będzie odpowiadał rzeczywistemu rozumieniu umowy w chwili jej zawarcia[7].

Umowy zawierane z pomiędzy lekarzami, a podmiotami będącymi bezpośrednio stronami umów z NFZ mają następującą treść: [8]. Zgodny zamiar stron i cel umowy. Ocena treści umowy, bez analizy rzeczywistej woli stron ją zawierających, nie może przesądzać o negatywnych konserwacjach związanych z zwarciem takiej umowy. Dotyczy to również zawieranych pomiędzy szpitalami i poradniami oraz lekarzami umów, w których znajdują się postanowienia określające prawo pomniejszenia wynagrodzenia lekarza, o koszty badań, które zleci lekarz wykonując zawód w tym szpitalu lub poradni.  Przy ocenie umowy istotne jest zatem ustalenie, czy zamiarem stron było faktyczne ograniczenie badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej, niezbędnych dla postawienia diagnozy lub kontynuacji prowadzonego procesu leczenia, w tym ustalenie takich okoliczności jak: umożliwienie lekarzowi, w związku z zawieraniem umowy, dokonania wyboru pomiędzy mechanizmami rozliczenia z uwzględnieniem potrącania kosztów badań lub bez uwzględniania potrącania kosztów badań;faktyczne doprowadzenie do ograniczenia zlecania i wykonywania badań; narracja prowadzona przez szpital lub poradnię w związku z wykonywaniem umowy. np zalecenia dla lekarzy dotyczące ograniczania zlecenia badań.

W przypadku ustalenia, że faktycznym zamiarem i celem stron, nie było ograniczenie dostępu do badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej, a wyłącznie przyjęcie określonych zasad rozliczeń, trudno będzie przyjąć negatywną ocenę takich postanowień, z punktu widzenia przepisów Kodeksu cywilnego. Jeżeli jednak w wyniku zawarcia takiej umowy faktyczne doszło do ograniczenia zlecania i wykonywania badań dla pacjentów Rzecznik Prawa Pacjenta oceni tę sytuację, jako prowadzącą do naruszenia praw pacjentów dostępu do badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej. Wówczas Rzecznik Prawa Pacjenta będzie musiał również ocenić, czy do naruszenia prawa pacjentów doszło do, w wyniku: wspólnego działania obu stron; czy też wyłącznie działania jednej ze stron umowy.

W tym kontekście, co do zasady, wątpliwość może budzić to, czy lekarzowi, który wykonuje wolny zawód i jest profesjonalistą, szpital lub poradnia może, w sposób wiążący, narzucić ograniczenie związane ze zlecaniem badań laboratoryjnych i diagnostyki obrazowej.

Autor: Michał Modro

[1] https://www.gov.pl/web/rpp/mozliwe-naruszenia-zbiorowych-praw-pacjenta--interwencja-rzecznika- praw-pacjenta
[2] Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 16.1.2013 r., II CSK 302/12, Legalis.
[3] Wyrok Sądu Najwyższego z dnia z 23.5.2013 r., I CSK 569/12, Legalis
[4] Redakcja: prof. dr hab. E. Gniewek "Kodeks cywilny.
Komentarz." Wydanie: 9 Rok: 2019 [5] Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26.5.2006 r., V CSK 73/06, Legalis, wyrok Sądu Najwyższego z dnia z 12.4.2013 r., IV CSK 569/12, Legalis. [6] Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 2.12.2011 r., III CSK 55/11, Legalis; z dnia 5.3.2008 r., V CSK 418/07, Legalis; z dnia 16.1.2013 r., II CSK 302/12, Legalis; z dnia 26.7.2012 r., II CSK 9/12, Legalis; z dnia 12.1.2012 r., II CSK 274/11, Legalis; z dnia 17.12.2008 r., I CSK 250/08, Legalis. [7] Redakcja: prof. ucz. dr hab K. Osajda "Tom I. Kodeks cywilny. Komentarz. Część ogólna. Przepisy wprowadzające Kodeks cywilny. Prawo o notariacie (art. 79-95 i 96-99)" Seria: Komentarze Prawa Prywatnego Rok: 2017. [8] https://www.msn.com/pl-pl/finanse/firmy/im-dok%C5%82adniejsza-diagnostyka-tym-ni%C5%BCsze- wynagrodzenie-lekarze-z-w%C5%82asnej-kieszeni-op%C5%82acaj%C4%85-badania-pacjent%C3%B3w/ar- BBWDV2t#image=5