Minister Konstanty Radziwiłł ma świadomość tego, że na szachownicy są inni gracze - wicepremier Mateusz Morawiecki i minister finansów Paweł Szałamacha, którzy zapowiedzieli, że w 2018 r. wprowadzony zostanie jednolity podatek, w wyniku czego składka zdrowotna, która obecnie trafia do NFZ, zostanie zastąpiona daniną i zasili bezpośrednio budżet państwa. Tymczasem Radziwiłł miał przedstawić propozycje reform już w lipcu.
Na początku czerwca br., podczas Kongresu Polonii Medycznej, szef resortu zdrowia powiedział, że są zaawansowane plany i dyskusje, wykraczające poza MZ, o zmianie systemu różnych danin publicznych, w tym podatku czy składek do ZUS i zintegrowania tego w "jedną daninę".
- Ten system, jaki mamy dzisiaj, nie dość, że jest dysfunkcyjny w dużej mierze, to jest również nie do przyjęcia z punktu widzenia sprawiedliwości społecznej - oświadczył. Dodał: - Zmiana finansowania będzie, i to bardzo istotna. Odejdziemy od zasady powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, które powszechne jest tylko z nazwy.
Polityczne deklaracje nie wystarczą
Ale ogólne deklaracje polityczne pani premier mogą nie wystarczyć. Będzie żądała konkretów. Co może odpowiedzieć minister? Jak rozegra tę partię na politycznej szachownicy?
- Nie widzę innego rozwiązania, jak równoczesne wprowadzenie jednolitego podatku i przejście na budżetowy system finansowania sektora zdrowia - uważa dr Adam H. Pustelnik, ekspert ds. rynku ubezpieczeniowego, prezes Zarządu AhProfit Sp. z o.o.
Jednakże jednolity podatek to przyszłość, a minister Radziwiłł ma przedstawić plan reformowania służby zdrowia niebawem - zauważamy. Co powie?
- Że będą prowadzone skoordynowane działania w ramach wdrażania jednolitego podatku i że będą pracowały nad tym zespoły złożone z przedstawicieli resortów zdrowia, finansów i gospodarki. Jeśli minister Radziwiłł wystąpi w lipcu z jakąś autonomiczną koncepcją, to będzie ona obowiązywała do momentu, gdy wicepremier Mateusz Morawiecki i minister finansów Paweł Szałamacha uzgodnią kluczowe rozwiązanie, czyli zasady jednolitego podatku - przewiduje dr Pustelnik.
Jak rozważa, dopóki nie będzie uzgodnień, nie będzie też zmiany w systemie finansowania ochrony zdrowia - poza drugorzędną zmianą polegającą na likwidacji NFZ i przeniesieniu urzędników do urzędów wojewódzkich, które będą płaciły za usługi.
Dodaje, że każde rozwiązanie dotyczące finansowania potrzeb zdrowotnych, które nie będzie powiązane z jednolitym podatkiem, spowoduje niewspółmierny wzrost kosztów przy braku efektów. - W każdym razie do 2018 r. niewiele będzie wiadomo - uważa nasz rozmówca.
Główne niewiadome
Według Pustelnika główna niewiadoma (poza wieloma kwestiami technicznymi i prawnymi) sprowadza się do tego, czy będzie limitowany poziom świadczeń medycznych, tzn. czy jedynym ograniczeniem ma być wysokość budżetu państwa. Bez odpowiedzi pozostaje też pytanie o kontraktowanie świadczeń - czy w przyszłości zostanie ono utrzymane?
- Jeśli kontraktowanie ulegnie likwidacji lub modyfikacji - a warto zauważyć, że mówi się przecież, iż nie powinno się limitować niektórych świadczeń, gdyż dostęp ma być równy i natychmiastowy - to warto byłoby wiedzieć, na jakich zasadach te pieniądze byłyby dzielone i czy tylko publiczne podmioty będą je dostawały?
Adam Pustelnik podkreśla, że tego rodzaju wątpliwości mają uzasadnienie w kontekście tzw. dekomercjalizacji szpitali i rodzą pytania nt. usług zdrowotnych, których nie są w stanie wykonać podmioty publiczne.
- Na przykład, czy usługi będą kupowane w podmiotach prywatnych i potem refundowane? - zastanawia się ekspert i tłumaczy, że są to szczegółowe pytania, na które trzeba odpowiedzieć, bo ogólne deklaracje o jednolitym podatku brzmią dobrze, ale konkrety muszą być znane na najniższym szczeblu systemu.
Do spraw, które wymagają wyjaśnienia, zalicza również możliwość współpłacenia za świadczenia. - Mamy na przykład 4 rodzaje soczewek. Które z nich mają być refundowane? Czy pacjent będzie mógł dopłacić z własnej kieszeni do różnych soczewek, ale refundowanych tylko w części? Czy w ogóle będzie możliwość dopłat, co oznaczać będzie zgodę na nierówny dostęp do służby zdrowia? - stawia kolejne pytania.
Stąpanie po kruchym lodzie
Jakub Szulc, były wiceminister zdrowia (teraz jest ekspertem ochrony zdrowia w firmie analitycznej EY), mówi, że za mało pieniędzy wydajemy na ochronę zdrowia. Ale to, że one są w systemie, jest w dużej mierze zasługą systemu składkowego stworzonego w 1999 roku i oderwania finansowania zdrowia od budżetu państwa.
- Dzięki składce mamy 70 mld zł w planie finansowania NFZ, których w warunkach budżetowania by nie było - twierdzi. Nie wierzy, że w polskich warunkach, gdzie ochrona zdrowia nigdy nie była priorytetem żadnego z rządów, przy finansowaniu budżetowym będziemy w stanie dysponować takimi pieniędzmi, jakimi dzisiaj dysponujemy ze składek zdrowotnych.
- Powiązanie z budżetem prowadziłoby do sytuacji, w której minister zdrowia co roku musiałby się wykłócać z innymi ministrami o pieniądze, a znając pozycję ministra zdrowia w rządzie, wiem, że negocjacje nie zakończyłyby się sukcesem - przewiduje Szulc.
Ale minister Radziwiłł dobrze wie, że w starciu z innymi ministrami zgłaszającymi przeróżne pilne potrzeby, może przegrać. Dlatego podkreślał, że jednym z rozwiązań byłoby zapisanie w ustawie odsetka PKB, który musi być przeznaczany na ochronę zdrowia.
- I takie rozwiązanie jest w Polsce w stosunku do obrony narodowej - można to naśladować. Drugim rozwiązaniem jest utworzenie tzw. państwowego funduszu celowego - to jest rozwiązanie finansowe, które pozwala wytworzyć coś w rodzaju kieszonki, zakładki budżetu, która też jest gwarantowana i nie można z niej wyjmować - zapewnił minister Radziwiłł.
Jakub Szulc zauważa, że i dziś w istocie mamy fundusz celowy do obsługi zadań związanych z ochroną zdrowia. Jest nim NFZ.
- Tak naprawdę dostrzegam tylko jedną różnicę. Z ustawy o finansach publicznych wynika, że fundusz celowy nie może mieć osobowości prawnej, natomiast NFZ ma osobowość prawną. Pozostałe funkcje wymienione we wspomnianej ustawie są właściwie takie same, jakie zostały przypisane Funduszowi. Mówienie, że powoła się fundusz celowy, to mydlenie oczu - ocenia.
Zwraca uwagę, że szczegółowe określenie zasad finansowania ochrony zdrowia jest absolutnie kluczowym zagadnieniem z punktu widzenia tego, ile środków trafia na nasze leczenie. Ma to mniejsze znaczenie, jeśli chodzi o redystrybucję środków.
Ustawowa gwarancja
Jakub Szulc odnosi się również do koncepcji zagwarantowania pieniędzy na ochronę zdrowia w formie określonego w ustawie odsetka PKB. - Jeżeli powiążemy finansowanie z odsetkiem wytworzonego PKB, to w sytuacji, gdy budżet będzie pilnie potrzebował pieniędzy, łatwo zmienić w ustawie zapis, że nie przeznaczamy na zdrowie 6%, tylko np. 5% - twierdzi ekspert i powtarza, że największa pewność jest wtedy, gdy system nie opiera się na budżecie państwa.
Tak czy inaczej, za dużo jest wątpliwości i niewiadomych, aby minister zdrowia zaprzątał głowę pani premier koncepcjami, które nie mogą się ziścić ani w tym, ani w przyszłym roku. Tym bardziej że po wydarzeniach w CZD opinia publiczna oczekuje jasnego komunikatu - kiedy w służbie zdrowia będzie lepiej?
W lipcu minister Radziwiłł miał mieć gotowy projekt, który przygotowuje kierowany przez niego "Zespół do opracowania zmian systemowych w ochronie zdrowia, w tym koncepcji zmian w organizacji i finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej w ramach środków publicznych".
Być może położy go na biurku pani premier. Nie wydaje się jednak, żeby akurat teraz - w sytuacji narastania żądań płacowych pracowników ochrony zdrowia i niezadowolenia pacjentów - taki dokument był politycznie przydatny.
- Ale przyjdzie czas na pożegnanie ze składką zdrowotną - zapowiada minister.
Ryszard Rotaub
Więcej informacji w miesięczniku "Rynek Zdrowia"
