Jak powstaje szpitalny dług

Na koniec 2015 r. zobowiązania szpitali ogółem przekroczyły 10 mld zł, natomiast zobowiązania wymagalne wyniosły 2,1 mld zł - zaznaczali. Jak przypomniał Marek Wójcik, b. wiceminister administracji i cyfryzacji, ekspert ds. zdrowia Związku Powiatów Polskich, 9 lat temu zobowiązania wymagalne sięgały 2,3 mld zł. - Jesteśmy blisko tego poziomu, a zobowiązania w najbliższym czasie pójdą w górę - ocenił.

Największe długi generują szpitale kliniczne i instytuty medyczne. Nad przyczynami ich zadłużenia zastanawiał się doc. Maciej Kowalczyk, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie, który jest także prezesem Stowarzyszenia Dyrektorów Szpitali Klinicznych. Stwierdził m.in., że podstawową przyczyną kłopotów finansowych jest niedofinansowanie, zwłaszcza procedur pediatrycznych, a także błędne przekonanie, że na leczenie małego dziecka potrzeba małych pieniędzy.

- Przedstawiałem w MZ i NFZ pełne wyliczania, z których jednoznacznie wynikało, że leczenie dzieci jest o 20- 30% droższe. Choćby z tego powodu, że - jak wynika z różnych rozporządzeń - przy dziecku musi być dwa razy więcej pielęgniarek niż przy dorosłym pacjencie.

Posłużył się też przykładem cen materiałów medycznych dla dzieci. Są one droższe niż w przypadku leczenia dorosłych (np. elektroda do EKG kosztuje dla dorosłego pacjenta 80 gr, dla niemowlęcia 8 zł, a dla noworodka 20 zł). Tymczasem od 4 lat nie zmienia się cena świadczeń. - Gdyby uwzględniony został tylko wskaźnik inflacji, to powinniśmy dostać dodatkowo ponad 40 mln zł, czyli tyle, ile wynoszą zobowiązania wymagalne naszego szpitala - powiedział.

Z żalem mówił, że choć szpital jest zadłużony, to nie może prowadzić działalności komercyjnej.

- Była atrakcyjna oferta leczenia dzieci z Libii. Nie mogliśmy skorzystać, bo blok operacyjny powstał z unijnych środków i dlatego nie wolno go wykorzystywać komercyjnie. To absurd, ale co począć - przyznał Maciej Kowalczyk. - Trudno, żeby w tych warunkach szpitale kliniczne się nie zadłużały - podsumował.

Marcin Michalski, dyrektor departamentu klientów strategicznych Banku Gospodarstwa Krajowego, przypomniał, że BGK brał udział w dwóch rządowych programach oddłużeniowych. Jeden był realizowany w 2005 r., drugi w 2011 r. (tzw. plan B), kiedy to bank pełnił rolę doradcy dla MZ. Wskazał, że BGK prowadzi rachunki NFZ i SPZOZ-ów.

- Jeśli chodzi o kredyty bankowe, to uważam, że ich dostępność jest duża, mimo ograniczeń wynikających z przepisów bankowych. Szpitale potrzebują pieniędzy na: działalność bieżącą - tych jest najwięcej, kredyty inwestycyjne i kredyty na restrukturyzację - wymieniał.

Sporo kontrowersji wywołała wypowiedź Grzegorza Stachacza, eksperta Fundacji im. Lesława Pagi na temat optymalizacji kosztów w placówkach medycznych. Powiedział, że "wielu menedżerów optymalizację rozumie jako minimalizację, czyli cięcie kosztów, co prowadzi do pogłębienia już istniejących problemów".

Podał przykład negatywnych skutków mylenia tych pojęć i sięgania po radykalne metody ograniczania wydatków. - Doszło do tego, że w niektórych placówkach pacjent musi przynosić żel do USG - powiedział Stachacz.

Zwrócił uwagę, że optymalizacja przynosi skutki długofalowe - obserwowane po jakimś czasie, natomiast minimalizacja działa natychmiast. Dodał, że przykładem minimalizacji są cięcia personelu, dzięki czemu można osiągnąć natychmiastowy efekt finansowy. - Obecnie menedżerowie zarządzają kontraktem, a nie szpitalem. Jeśli chcemy optymalizować koszty, to musimy zarządzać szpitalem - stwierdził.

Zaprotestowała Małgorzata Majer, prezes Powiatowego Centrum Zdrowia w Brzezinach i prezes Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej. - Nie zgadzam się. Każdy dobry menedżer potrafi odróżnić optymalizację od minimalizacji. Być może 10-12 lat temu takie podejście było popularne, ale nie dzisiaj. Proszę w ten sposób nie mówić, bo to nas obraża - powiedziała prezes Majer i z naciskiem dodała:

- Nikt nie chce zwalniać personelu, choćby dlatego, że trzeba przecież wykonać kontrakt i obsłużyć pacjentów. Staramy się raczej zadbać o personel. Szpitale to nieraz najwięksi pracodawcy, olbrzymie przedsiębiorstwa.

Wtórował jej Maciej Kowalczyk: - Pan nas raczy teoriami. My 10 razy więcej wiemy na ten temat. To, co pan mówi, wprowadza słuchaczy w błąd. Rozwiązujemy problemy rzeczywiste i natrafiamy na bariery, które są nie do przejścia w związku z absolutnie złymi rozwiązaniami systemowymi.

Odnosząc się do polemicznych głosów, Marcin Michalski z BGK powiedział: - Restrukturyzowaliśmy wiele placówek. Nie spotkałem się z programem, który miałby charakter minimalizacyjny. To były dobre programy, dobrze przygotowane dokumenty.

- Chcę wziąć w obronę eksperta - oświadczył Piotr Ciepał, wiceprezes zarządu Przedsiębiorstwa Uzdrowiskowego Ustroń S A. Wyjaśnił, że restrukturyzował dwa szpitale. Z jego doświadczeń wynika, że wiele rezerw tkwiło w restrukturyzowanych placówkach. Ich wykorzystanie to kwestia sposobu działania. - W szpitalu można być rzeźnikiem lub chirurgiem - odniósł się do sprawy cięcia kosztów.

Nawiązał również do wypowiedzi przedstawicieli szpitali o tym, że system ochrony zdrowia charakteryzują permanentne i zaskakujące zmiany. - Nieprzewidywalność jest wszędzie, w innych branżach także. Jedyne pewne jest to, że będzie zmiana. Myślenie strategiczne polega na tym, by te zmiany antycypować i być przygotowanym na różne scenariusze - ripostował Piotr Ciepał.

- W wielu szpitalach optymalizacja równa się minimalizacji kosztów i cięciom - przyznał Marek Wójcik.

Wójcik z uznaniem odniósł się do przedstawionych przez Piotra Ciepała i Małgorzatę Majer przykładów udanych restrukturyzacji (Uzdrowisko Ustroń zostało sprzedane prywatnemu inwestorowi w 2010 r. - jest w dobrej kondycji finansowej, natomiast szpital w Brzezinach od 2013 r. działa jako spółka z większościowym udziałem podmiotu prywatnego i specjalizuje się w leczeniu chorób jelita grubego).

Wójcik zwrócił się bezpośrednio do słuchaczy: - Bardzo zachęcam tych z państwa, którzy w ostatnich latach wstrzymywali się z podejmowaniem ważnych decyzji dotyczących przekształceń, likwidacji, łączenia, restrukturyzacji naprawczej itp. do podejmowania tych decyzji teraz - przed szkodą, nie po szkodzie - gdy rozporządzenia wykonawcze wejdą w życie - apelował. Nawiązał w ten sposób do projektu zmian w ustawie o działalności leczniczej, który realizuje polityczną zapowiedź PiS zatrzymania komercjalizacji placówek zdrowotnych.

Przypomnijmy, że otwierając Kongres Wyzwań Zdrowotnych, minister Konstanty Radziwiłł powiedział, że mechanizm polegający na pozbyciu się odpowiedzialności przez jednostki samorządu za ich szpitale, głównie szpitale powiatowe, polegający na ich skomercjalizowaniu lub prywatyzowaniu, nie jest właściwy.

- W związku z tym jesteśmy w tej chwili na dość zaawansowanym stopniu procedury legislacyjnej w zakresie zatrzymania tego procesu - mówił minister zdrowia.

Tymczasem Wójcik apelował: - Podejmijcie w najbliższych miesiącach wysiłek zmiany, bo potem będziecie musieli tylko płacić i utrzymać formułę SPZOZ. Prezesi szpitali (Ciepał i Majer - red.) pokazali, że w formule przekształconego podmiotu leczniczego można znakomicie działać.

podmiotów leczniczych, Marek Wójcik zwrócił uwagę, że "czekają nas potrzebne i konieczne podwyżki dla pielęgniarek, ale finansowane z niewłaściwego źródła". W jego ocenie "w trzecim roku funkcjonowania podwyżek pielęgniarskich planowany na 3,5 proc. rocznie wzrost składki zdrowotnej zostanie skonsumowany przez te podwyżki".

- Do tego trzeba dodać efekt podniesienia kwoty wolnej od podatku (docelowo 8 tys. zł), co dla NFZ będzie oznaczało ubytek 1,6 mld zł - wyliczał. Te prognozy finansowe mają być, jego zdaniem, argumentem przemawiającym za jak najszybszymi przekształceniami SPZOZ-ów. Bo jeśli zapowiadane przez obecnego ministra zdrowia zmiany wejdą w życie, samorządy zostaną pozbawione możliwości przekształcania przynoszących straty szpitali w podmioty lecznicze będące przedsiębiorcami.

Dodał też, że wg jego informacji, w Ministerstwie Zdrowia pracuje się nad bardzo restrykcyjnymi mechanizmami, które spowodują, że samorządy będą musiały pokryć ujemny wynik finansowy szpitali.

Ryszard Rotaub

Więcej informacji w miesięczniku "Rynek Zdrowia"