Kontrole recept z NFZ i zwrot refundacji

Żądania NFZ są do aptek i lekarzy kierowane przede wszystkim w oparciu o błędną dokumentację medyczną, niewłaściwe wskazania i źle wystawione lub zretaksowane recepty. W takiej sytuacji Fundusz  domaga się od lekarzy i farmaceutów zwrotu wypłaconej na rzecz pacjentów refundacji.

Przepisy dotyczące refundacji leków, jak i samych recept lekarskich, mają na celu kontrolę dokumentów umożliwiających pacjentom nabycie leków bądź wyrobów medycznych ratujących życie. Dziś już jednak zbyt często nie chodzi w prowadzonych przez NFZ kontrolach związanych z refundacją jedynie o bezpieczeństwo pacjentów czy zachowanie przez wystawiających, czy realizujących recepty podstawowej staranności, a stricte o efekt fiskalny - czyli odzyskanie możliwie dużej ilości wypłaconych środków z powrotem na rzecz Skarbu Państwa.. Rozporządzenia i obwieszczenia Ministra Zdrowia, wielokrotnie uchwalane i nowelizowane, zawierają liczne uregulowania co do zawartości treściowej recept, sposobu określania danych przepisanych leków i ich ilości, realizowania recept i wydawania przepisanych medykamentów, jak i sposobu działania w razie stwierdzenia braków w wystawionej recepcie. Ten nieco prawniczy artykuł skupi się głównie na uchybieniach po stronie aptek, a zwłaszcza farmaceutów, którzy realizują recepty na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne, nierzadko z niebotycznie wysokimi kwotami refundacji.

W razie realizacji recepty w aptece, rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2020 roku w sprawie recept (i każde poprzednie rozporządzenie dotyczące tej kwestii) nakłada na farmaceutę wydającego leki następujące obowiązki:

§ 5. 

1. Realizacja recepty obejmuje jej otaksowanie oraz wydanie przepisanych na niej produktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych.

2. Realizacja recepty w postaci papierowej obejmuje dodatkowo potwierdzenie realizacji recepty polegające na zamieszczeniu na jej rewersie:

1) imienia i nazwiska osoby wydającej - w formie nadruku lub pieczęci;

2) podpisu osoby wydającej.

3. Otaksowanie recepty polega na wytworzeniu Dokumentu Realizacji Recepty dla każdej pozycji na recepcie.

Jak donosi praktyka, niejednokrotnie można spotkać się z przypadkiem, gdzie co prawda umieszczona zostanie pieczęć z nazwiskiem, jednak zabraknie już samego odręcznego podpisu bądź recepta zostanie błędnie otaksowana lub w ogóle zabraknie takiej retaksacji. Problem może pojawić się, gdy na takiej zrealizowanej recepcie przepisane były wspomniane leki refundowane. Czy w razie kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia aptece grozi konieczność zwrotu wypłaconej refundacji?

Taka sankcja została przewidziana w art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych:

1. Apteka w celu realizacji świadczeń objętych umową na realizację recept ma obowiązek:

(...) 6) zwrotu refundacji ceny leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego łącznie z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od dnia, w którym wypłacono refundację do dnia jej zwrotu, w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania do zapłaty, jeżeli w wyniku weryfikacji lub kontroli informacji, o których mowa w pkt 2, lub kontroli, o której mowa w pkt 3 i 4, zostanie stwierdzone, że realizacja recepty nastąpiła z naruszeniem przepisów ustawy, przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne oraz przepisów o zawodach lekarza i lekarza dentysty;

Należy zwrócić uwagę na kilka ważnych aspektów tego przepisu. Po pierwsze, taka sankcja może nastąpić, gdy zrealizowano receptę z naruszeniem przepisów:

• ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych,
• ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,
• ustawy Prawo farmaceutyczne,
• o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Zatem katalog podstaw prawnych ewentualnego nałożenia wspomnianej sankcji jest zamknięty - podmiot kontrolujący musi przytoczyć jaki przepis został naruszony przez aptekę w trakcie realizacji umowy na realizację recept.

Jako przykładowe naruszenia przepisów wspomnianych ustaw można wymienić realizację recepty przed datą wystawienia, wydanie większej ilości leku niż wynikająca z ordynacji lekarskiej, realizacja recepty po dacie ważności, realizacja recepty bez danych pacjenta bądź recepty wydanej na blankiecie innego lekarza niż wystawiający. Co jednak w przypadku recepty wystawionej prawidłowo i zrealizowanej zgodnie z preskrypcjami, jednak z jednym uchybieniem w postaci braku podpisu lub pieczątki farmaceuty? Jak wskazano wyżej, wymóg podpisu farmaceuty realizującego receptę wynika z rozporządzenia Ministra Zdrowia, a nie katalogu przepisów wymienionych w art. 43 ust. 1 pkt 6 ustawy o refundacji. Naszym (ale i także szczęśliwie często sądów) zdaniem prowadzi to do wniosku, że takie uchybienie wbrew zdaniu kontrolerów NFZ nie powinno być określone jako nieprawidłowość wystawienia bądź realizacji takiej recepty, która uaktualnia możliwość nałożenia na aptekę sankcji w postaci obowiązku zwrotu refundacji ceny leku.

Dobrze jest jeżeli już w trakcie kontroli podmiot kontrolowany składa przemyślane - a najlepiej uzgodnione z doświadczonym w sprawach prawa farmaceutycznego prawnikiem - oświadczenia co do przyczyn znalezionych uchybień. Jeżeli jednak podmiot kontrolowany nie skorzysta z możliwości złożenia oświadczeń w trakcie prowadzonej kontroli, wynik takowego postępowania może okazać się niekorzystny dla apteki. Ratunkiem w takiej sytuacji jest procedura przewidziana w art. 61t ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - czyli złożenie zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego NFZ:

Art.  61t.  [Zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego]

1. Kierownikowi podmiotu kontrolowanego przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego w terminie 14 dni od dnia jego doręczenia. Zastrzeżenia wnosi się do Prezesa Funduszu za pośrednictwem komórki organizacyjnej Funduszu, która przeprowadziła kontrolę.

2. Prezes Funduszu odmawia przyjęcia zastrzeżeń, jeżeli zostały one zgłoszone przez osobę nieuprawnioną lub po upływie terminu, o którym mowa w ust. 1, o czym informuje zgłaszającego.

3. Prezes Funduszu, jeżeli nie zachodzą okoliczności, o których mowa w ust. 2, rozpatruje zastrzeżenia w terminie 14 dni od dnia ich otrzymania.

4. Podmiot kontrolowany jest obowiązany, w terminie 14 dni od dnia otrzymania wystąpienia pokontrolnego, a w przypadku wniesienia zastrzeżeń, od dnia otrzymania stanowiska o oddaleniu zastrzeżeń w całości lub zmienionego wystąpienia pokontrolnego, poinformować Prezesa Funduszu o sposobie wykonania zaleceń pokontrolnych oraz o podjętych działaniach lub przyczynach niepodjęcia tych działań.

W takiej sytuacji wskazana jest jak najszybsza reakcja kierownika kontrolowanej apteki, która pozwoli zaznaczyć, iż apteka zdecydowana jest uchylić się od sankcji przewidzianych w wystąpieniu pokontrolnym, wykazując nie tylko nieprawidłowości wynikłe w trakcie czynności przeprowadzanych przez zespół kontrolny, ale i przede wszystkim nieprawdziwość zawartych w protokołach pokontrolnych wniosków. Termin wskazany w przepisie jest terminem prekluzyjnym i wprost zostało przewidziane, iż zastrzeżenia złożone po upływie terminu nie zostaną przez NFZ przyjęte. Również w przypadku tej formy ochrony interesu podmiotu kontrolowanego można przywołać argumentację przytoczoną wyżej, jeżeli wspomniane uchybienia - brak podpisu czy pieczęci farmaceuty, brak otaksowania lub jej błędne wykonanie - zostaną uznane za podstawę zwrotu refundacji ceny leku.

W razie uznania wniesionych zastrzeżeń, podmiot kontrolowany uzyska stanowisko Prezesa Funduszu o zmianie wystąpienia kontrolnego, które może przewidywać niższy wymiar obowiązków czy nałożonych sankcji, bądź ich całkowite zniesienie i uznanie kontrolowanej działalności w badanym obszarze w sposób pozytywny. To jednak często science fiction.

Zadaniem NFZ nie jest “odpuszczanie" zwrotów refundacji, a niestety wręcz przeciwnie - możliwie dotkliwe karanie finansowe podmiotów odpowiedzialnych za realizację i wystawianie recept. Dlatego finalnie po odrzuceniu zastrzeżeń przez Prezesa NFZ, podmioty takie mają trzy możliwości:
1. Zapłacić do NFZ równowartość refundacji czyli zwrócić ją.

2. Zaczekać na dokonanie przez NFZ potrącenia tej wierzytelności z innymi wierzytelnościami NFZ - np. z kolejną wypłatą refundacji.

3. Samemu wystąpić o ochronę sądową przed spodziewanymi działaniami NFZ.

W zależności oczywiście od charakteru uchybień, ale w większości przypadków drobnych uchybień wariant trzeci wydaje się być najbardziej uczciwy. Sądy siłą rzeczy inaczej patrzą na farmaceutę który nie zgadza się z tą nieco naganną praktyką i poszukuje sądowej ochrony. Choć i w drugim, a nawet pierwszym wariancie sporo podmiotów występuje później do sądu o uznanie roszczenia NFZ za nienależne i ponowną wypłatę środków. Na szczęście wymiar sprawiedliwości zazwyczaj ma więcej szacunku do pracy lekarzy i farmaceutów, niż ci sami się często spodziewają.

W świetle przedstawionych sytuacji i zalecanych rozwiązań, zwracamy uwagę na to jak ważna jest szybka reakcja na możliwie błędną interpretację, bądź zastosowanie przepisów przez kontrolerów NFZ, które mogą doprowadzić do nieproporcjonalnie wysokich, a co za tym idzie niesprawiedliwych sankcji nałożonych na podmiot apteczny. Skuteczna reakcja i złożenie właściwych w takiej sprawie oświadczeń, dokumentów czy zastrzeżeń, oraz późniejsze wystąpienie do sądu pozwala zazwyczaj farmaceutom na ochronę własnych praw. Właśnie w takich chwilach, lekarzom i farmaceutom potrzebni są prawnicy, skuteczna interwencja pozwala zazwyczaj sporo zaoszczędzić.

Piotr Kłodziński - Radca Prawny - Kancelaria Prawa Farmaceutycznego