Szpitale wygrywają z funduszem zdrowia

Ponad 300 szpitali złożyło w sądach całego kraju pozwy przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia. Domagają się zapłaty za świadczenia, które zostały wykonane ponad określone w kontraktach z funduszem limity (tzw. nadwykonania).

Jak mówi Janusz Atłachowicz, wiceprezes Stowarzyszenia Pracodawców Ochrony Zdrowia, szpital nie może odmówić pacjentowi wykonania świadczeń ratujących jego zdrowie i życie.

- Skoro fundusz kontraktuje mniej świadczeń zdrowotnych, niż szpital wykonuje, to nie powinien się dziwić, że musi za nie zapłacić - dodaje Janusz Atłachowicz.

Złe limity

Fundusz jednak uważa, że właśnie po to są określane limity, żeby ich nie przekraczać.

- Szpitale są w stanie szacunkowo określić, ile osób trafi do nich z konkretnym schorzeniem na podstawie liczby zabiegów wykonanych w poprzednich latach - uważa Jolanta Kocjan, rzecznik prasowy NFZ.

Jednak dyrektorzy placówek ochrony zdrowia twierdzą, że jest to bardzo trudne.

- O ile mogę przewidzieć, ilu teoretycznie będę mieć pacjentów wymagających przeprowadzenia zabiegu planowego, o tyle nie wiem, ile osób wymagających natychmiastowego leczenia trafi do szpitala - twierdzi Robert Krawczyk, z-ca dyrektora Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Warszawie.

Najwięcej pozwów sądowych dotyczących nadwykonań jest w województwie mazowieckim - 136. Mazowieckie szpitale domagają się od funduszu zapłaty ponad 192 mln zł. Jak powiedział Jerzy Serafin, rzecznik prasowy mazowieckiego oddziału NFZ, większość pozwów w sprawie nadwykonań dotyczy poprzednich lat (2001-2003), gdy jeszcze działały kasy chorych.

Zmiana orzecznictwa

Placówki ochrony zdrowia w całym kraju domagają się od funduszu ponad 600 mln zł za nadwykonania. Jeszcze kilka lat temu sądy częściej przychylały się do stanowiska funduszu twierdzącego, że nie ma on obowiązku pokrywania kosztów nadlimitów. Jednak kilka ostatnich orzeczeń Sądu Najwyższego potwierdziło zasadność żądań szpitali.

I tak 13 października Sąd Najwyższy wydał korzystny wyrok (sygn. III CSK 141/06) w sprawie szpitala w Tarnowie, który domagał się od NFZ ponad 182 tys. zł za świadczenia wykonane ponad limit określony w umowie z funduszem na jednym z oddziałów. Natomiast na innym nie wykonał zakontraktowanej liczby świadczeń za 267 tys. zł. Szpital argumentował, że placówka ochrony zdrowia nie jest w stanie przewidzieć dokładnie liczby wykonywanych usług medycznych na poszczególnych oddziałach.

- Kontrakt na świadczenia zdrowotne to nie jest typowa umowa. Jeśli świadczenia przekraczające ustalony limit były uzasadnione medycznie i mieszczą się w ogólnej wartości świadczeń ustalonych w umowie ze szpitalem na dany rok, należy się mu wynagrodzenie - twierdzi Barbara Myszka, sędzia przewodnicząca sprawie.

Szpitale w Tarnowie

Podobny wyrok SN zapadł w sprawie Fundacji Szpitalnictwa i Przekształceń w Ochronie Zdrowia (sygn. III CK 626/04). Fundacja, jako spadkobierca wierzytelności Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Ostrowie Śląskim, domagała się 2 mln za nadwykonania, które powstały w latach 2000-2001. Sąd Najwyższy uchylił niekorzystny dla szpitala wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie. Uznał, że przekroczenie liczby świadczeń jednego rodzaju, a wykonanie innych w mniejszym wymiarze, niż przewidziano w kontrakcie z NFZ, rodzi obowiązek zapłaty za nie, jeżeli łączna wartość usług medycznych nie przekracza kwoty określonej umową.

Szpital ratuje życie

Sędziowie SN przychylili się także do stanowiska Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej w Warszawie (sygn. I CK 18/05), który domagał się ponad 560 tys. zł za świadczenia wykonane ponad limit. Sąd uznał, że fundusz musi za nie zapłacić, bo ich wykonanie nie mogło być odłożone w czasie, gdyż służyły ratowaniu życia i zdrowia.

192 mln zł domagają się za nadwykonania od Narodowego Funduszu Zdrowia tylko mazowieckie szpitale

O tym, że placówki ochrony zdrowia mogą wygrać z funduszem, świadczy również wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie w sprawie Szpitala im. J. Bogdanowicza. Sąd przyznał placówce ponad 564 tys. zł za świadczenia udzielone ponad limit w 2002 roku. Uzasadniając wyrok, sędzia stwierdził, że jeszcze Mazowiecka Kasa Chorych (poprzedniczka Mazowieckiego Oddziału NFZ) była informowana o wykonaniu większej liczby świadczeń, niż przewidywał to kontrakt. Jednocześnie nie zakwestionowała ona zasadności wykonywanych usług. Nie wydała również zakazu ich udzielania. Początkowo nawet za nie płaciła, a więc w sposób domniemany godziła się na powstanie nadlimitów.

Budżety globalne

Zdaniem Krzysztofa Kłosa, dyrektora Szpitala im. Rydygiera w Krakowie, zmiana w orzecznictwie sądów świadczy o tym, że NFZ nie może bagatelizować spraw nadwykonań i powinien rozwiązywać je na bieżąco, a nie czekać kilka lat na wyroki.

- Udało się nam wygrać z NFZ sprawę o nadwykonania powstałe w 2002 roku na kwotę kilku milionów złotych - mówi dyrektor Krzysztof Kłos.

Jednym z rozwiązań, które zdaniem dyrektorów szpitali pomogłoby rozwiązać problem nadlimitów, jest wprowadzenie w placówkach medycznych tzw. budżetów globalnych. Placówka sama decydowałaby o podziale środków z NFZ na poszczególne świadczenia zdrowotne. Nie byłoby więc limitu ilościowego, tylko finansowy, którego nie można by przekroczyć.

Dominika Sikora