Kiedy ZUS wzywa na kontrolę?
ZUS przeprowadza kontrolę w celu zweryfikowania stanu zdrowia pracownika oraz czasu, na jaki zostało wystawione dane zwolnienie lekarskie. Na kontrolę może zostać wezwana każda osoba, która przebywa na L4, również jeśli posiada status częściowo niezdolnej do pracy.
Kontrolę przeprowadza się ze względu na dużą liczbę sytuacji, w których osoba pobierająca świadczenie nie przestrzega zasad obowiązujących podczas przebywania na zwolnieniu. W zeszłym roku w okresie od stycznia do września ZUS przeprowadził ok. 337 tysięcy sprawdzeń zwolnień lekarskich. W ich wyniku podjęto decyzję o cofnięciu świadczeń na sumę 129 milionów 377 tysięcy złotych.
Jak przebiega kontrola ZUS?
Kontrola ZUS przeprowadzana jest przez lekarza orzecznika ZUS. To on weryfikuje, czy orzeczenie niezdolności do pracy zostało wystawione prawidłowo. Od niego zależne jest to, czy świadczenia w ramach L4 będą wypłacane oraz jak długo. Lekarz orzecznik podejmuje tę decyzję na podstawie dokumentacji medycznej pacjenta, powodów wystawienia zwolnienia lekarskiego oraz okresu jego trwania. Jeśli zajdzie potrzeba, może zwołać komisję lekarską, aby zbadać pacjenta.
ZUS może przeprowadzić kontrolę podczas wizyty domowej lub w wybranej placówce. Lekarz orzecznik może zostać wysłany na wizytę domową lub pacjent może zostać wezwany na komisję lekarską do danej placówki.
W przypadku kiedy pacjent nie zgadza się z decyzją podjętą przez lekarza orzecznika, może się od niej odwołać. Powołana zostaje wtedy trzyosobowa komisja lekarska, która ocenia stan zdrowia pacjenta, jego szansę powrotu do sprawności oraz możliwość wykonywania zawodu.
Wynikiem komisji lekarskiej jest raport medyczny, który jest jednym z najważniejszych dokumentów. To on wykorzystywany jest do obliczania wysokości ewentualnego odszkodowania.
Kiedy świadczenie może zostać cofnięte?
Wynikiem kontroli ZUS jest orzeczenie lekarza orzecznika na temat przyznania lub nieprzyznania odpowiedniego zasiłku, zarówno świadczenia chorobowego, jak i renty. Kiedy stwierdzone zostaną nieprawidłowości w oświadczeniu o niezdolności do pracy, wypłacane świadczenie zostaje wstrzymane. Co więcej, ZUS może domagać się zwrotu przyznanej wcześniej kwoty. Konsekwencją może być również zwolnienie przez pracodawcę w trybie natychmiastowym.
Pracownik ma szansę na odwołanie się od orzeczenia w przeciągu 14 dni od dnia, w którym zostało wydane. To wtedy sprawa kierowana jest do komisji lekarskiej.
Jak przygotować się do badania przez komisję lekarską?
Zadaniem komisji lekarskiej jest analiza stopnia naruszenia sprawności organizmu. Sprawdza ona również, czy istnieje możliwość skutecznego leczenia oraz rehabilitacji. Analizuje ona sytuację pacjenta oraz jego możliwość wykonywania dotychczasowej pracy, przekwalifikowania się oraz podjęcia innego zajęcia. Skutkiem jej działania jest potwierdzenie lub odrzucenie decyzji lekarza orzecznika.
W praktyce polega ona na rozmowie z lekarzem oraz ewentualnym badaniem. W niektórych przypadkach chory może zostać zobowiązany nawet do kilkukrotnego stawienia się na komisji lekarskiej.
Ważne jest to, aby pacjent był w stanie odpowiedzieć na pytania komisji dotyczące jego samopoczucia oraz obrażeń. Należy liczyć się z tym, że lekarz może oczekiwać odpowiedzi na temat dolegliwości pacjenta, czasu trwania bólu oraz tego, czy i kiedy nastąpiła poprawa stanu zdrowia.
Odpowiedzi pacjenta powinny być jak najbardziej wyczerpujące — nie warto pomijać nawet najmniejszych szczegółów dotyczących symptomów oraz bólu, nawet jeśli występuje w niewielkim stopniu.
Warto się również przygotować na pytania dotyczące życia prywatnego. Komisja może dociekać, jaka jest nasza aktywność sportowa, hobby, jakie choroby przebyliśmy w ostatnim czasie oraz jaki jest nasz ogólny stan zdrowia. Można również wspomnieć o kosztach poniesionych przez leczenie, rehabilitację, a nawet dojazdy do szpitala.
