Kiedy ZUS wzywa do lekarza orzecznika? W tym wypadku musisz stawić się na komisję

Pracownicy, którzy są na zwolnieniu lekarskim, muszą dostarczyć do ZUS odpowiednie dokumenty, które potwierdzają ich niezdolność do pracy. Czasami jednak może zdarzyć się, że w celu weryfikacji zgłoszenia, ZUS wezwie pracownika do lekarza orzecznik, który dokona kontroli.

ZUS może także wezwać na kontrolę, pracowników, którym wystawiono L4 na dłuższy termin niż termin przewidywany na czas rehabilitacji lub/i leczenia danego schorzenia. Celem takiego działania jest skontrolowanie, czy dana osoba jest rzeczywiście uprawniona do otrzymania świadczenia chorobowego.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych co do zasady zajmuje się dwoma rodzajami kontroli. Pierwszy z nich dotyczy sprawdzenia nieprawidłowości wykorzystania zwolnień lekarskich, czyli sytuacji, gdy np. pracownik, który przebywa na L4, nie jest niezdolny do pracy. Drugi rodzaj kontroli z kolei polega na sprawdzeniu, czy dany pracownik respektuje zakaz wykonywania obowiązków zawodowych, co wynika jednoznacznie z treści zwolnienia lekarskiego.

W większości przypadków kontrole z ZUS-u odbywają się losowo. Może jednak zdarzyć się, że ZUS dostanie informacje z zewnątrz, np. od pracodawcy, na temat naruszenia przepisów i korzystania ze zwolnienia lekarskiego przez osobę, która w rzeczywistości nie jest niezdolna do pracy.

- Często sprawdzane są także zwolnienia lekarskie od lekarzy wystawiających dużą ilość zwolnień - mówi Iwona Kowalska-Matis, regionalny rzecznik prasowy ZUS na Dolnym Śląsku w rozmowie z portalem rynekzdrowia.pl

Kontrola przez lekarza orzecznika ZUS może odbyć się w jednostce ZUS-u, miejscu wskazanym przez ZUS, lub w domu pracownika, ze względu na jego stan zdrowia. Wówczas zadaniem lekarza orzecznika jest sprawdzenie, czy lekarz, który wystawił zwolnienie, prawidłowo ocenił stan zdrowia osoby ubezpieczonej.

- Lekarze z ZUS-u oceniają, czy dana osoba jest chora i nadal niezbędna jest kontynuacja zwolnienia, czy też zwolnienie powinno zostać skrócone - mówi Iwona Kowalska-Matis. Podczas kontroli lekarz orzecznik sprawdza dokumentację medyczną, która została dostarczona przez pracownika, a także może dokonać bezpośredniego badania jego stanu zdrowia. W przypadku, gdy dokumentacja jest niepełna, lekarz może zlecić jej uzupełnienie.

Lekarz orzecznik na podstawie zgromadzonych informacji orzeka następnie o niezdolności do pracy, jej stopniu i ustala:

• datę powstania niezdolności do pracy,
• trwałość przewidywanego okresu niezdolności,
• związek przyczynowy niezdolności do pracy z określonymi okolicznościami,
• celowość przekwalifikowania zawodowego,
• niezdolność do samodzielnej egzystencji pracownika.

Po przeprowadzeniu kontroli lekarz orzecznik ZUS przygotowuje oświadczenie, w którym zaznacza, czy dokumenty potwierdzają zasadność zwolnienia lekarskiego, czy też nie powinno ono zostać wystawione.

Jeżeli dokumenty dostarczone przez pracownika potwierdzają jego stan zdrowia, lekarz orzecznik potwierdza decyzję lekarza prowadzącego. W przypadku, gdy okaże się, że zwolnienie lekarskie zostało wystawione bezpodstawnie lub dana osoba korzysta z L4 niezgodnie z jego przeznaczeniem, wówczas ZUS może wstrzymać wypłatę zasiłku chorobowego lub wnioskować o zwrot całej przyznanej kwoty.

W takiej sytuacji pracodawca ma również pełne prawo zwolnić danego pracownika w trybie natychmiastowym.

Każda osoba ma prawo do odwołania się od decyzji lekarza orzecznika w terminie 14 dni od dnia otrzymania decyzji. Odwołanie należy wnieść na formularzu OL-4, który można dostarczyć do właściwej placówki ZUS osobiście lub drogą listowną.

Wniesienie sprzeciwu w niektórych przypadkach może spowodować, że prezes ZUS skieruje sprawę do ponownego rozpatrzenia, czym zajmie się 3-osobowa komisja lekarska. Wówczas komisja lekarska przy ocenie stopnia oraz trwałości niezdolności do pracy i rokowania co do odzyskania zdolności bierze pod uwagę:

• stopień naruszenia sprawności organizmu i możliwość przywrócenia tej sprawności w drodze leczenia i rehabilitacji,
• możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy, oraz celowość przekwalifikowania zawodowego, biorąc pod uwagę rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek oraz predyspozycje psychofizyczne.

Jednocześnie należy pamiętać, że w skład 3-osobowej Komisji lekarskiej ZUS, nie może wchodzić lekarz orzecznik ZUS.

WG