Kiedy można bezpłatnie leczyć się za granicą?

Najpopularniejszym dokumentem, dzięki któremu można leczyć się w krajach członkowskich Unii i EFTA (Islandia, Lichtenstein, Norwegia, Szwajcaria) jest Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ). Choć ma wiele zalet, bo w niektórych krajach na jej podstawie leczenie jest bezpłatne, to ma też i wady. Nie uprawnia do planowanego leczenia za granicą, na które nie w większości przypadków trzeba uzyskać zgodę NFZ.

Uprawnienia do leczenia na podstawie EKUZ są określone w rozporządzeniu 883/2004/WE Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Wynika z niego, że ubezpieczonemu podczas tymczasowego pobytu w państwie członkowskim innym niż państwo miejsca zamieszkania, przysługują rzeczowe świadczenia zdrowotne, które:

• są niezbędne z medycznego punktu widzenia z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń i czasu trwania pobytu,
  
• zostały udzielone w celu uniknięcia sytuacji, w której pacjent byłby zmuszony do powrotu do właściwego państwa członkowskiego przed końcem planowanego pobytu w celu uzyskania niezbędnego leczenia.

Posiadacz Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego ma prawo do otrzymania niezbędnej pomocy medycznej w państwie, w którym przebywa, na takich samych zasadach jak obywatele tego państwa. Mowa o tym w art. 25 lit. A) pkt 3 rozporządzenia 987/2009/WE Parlamentu Europejskiego i Rady dotyczącego wykonania rozporządzenia 883/2004/WE. W świetle tego przepisu posiadacz EKUZ może więc nieodpłatnie skorzystać tylko z tych świadczeń zdrowotnych, które należą się ubezpieczonym w państwie pobytu (przykład 1). Przy czym dotyczy to świadczeń uzyskiwanych w placówkach funkcjonujących w publicznym systemie ochrony zdrowia, a nie ma zastosowania w prywatnych praktykach lekarskich.

Każde państwo członkowskie Unii/EFTA określa własne kryteria i zasady udzielania rzeczowych świadczeń zdrowotnych. W związku z tym na terenie Unii mamy ich 28. W niektórych krajach usługi medyczne w publicznym systemie zdrowia są bezpłatne, w innych trzeba za nie częściowo zapłacić z własnych pieniędzy (tzw. współfinansowanie). System świadczeń uzależniony jest więc od prawodawstwa konkretnego kraju, a unijne przepisy mają to jedynie koordynować. By ułatwić dostęp do informacji na temat leczenia w przypadku nagłego zachorowania za granicą, Komisja Europejska przygotowała bezpłatną aplikację o Europejskiej Karcie Ubezpieczenia Zdrowotnego. Można ją ściągnąć na smartfon ze strony internetowej www.ec.europa.eu. Aplikacja zawiera wskazówki dotyczące korzystania z EKUZ w 28 krajach UE, Islandii, Lichtensteinie, Norwegii i Szwajcarii. Obejmuje alarmowe numery kontaktowe, listę procedur medycznych, których koszty pokrywa ubezpieczenie, ich koszty, zasady wnioskowania o zwrot kosztów oraz punkty kontaktu w razie utraty karty. Informacje te są dostępne w 25 językach z opcją łatwego przełączania między językami.

Ponieważ w większości krajów członkowskich świadczenia zdrowotne są częściowo odpłatne, nie zawsze będzie tak, że EKUZ będzie uprawniał do darmowego leczenia w razie nagłego zachorowania za granią czy też wypadku. Dlatego w przypadku wyjazdów do krajów, gdzie pacjenci są zobowiązani do współfinansowania leczenia zalecane jest dodatkowe prywatne ubezpieczenie. Przykładowo w Chorwacji za udzielone świadczenia zdrowotne pacjent musi pokryć we własnym zakresie opłatę w wysokości od 5 do 10 euro, w zależności od placówki. Trzeba też zwrócić uwagę na świadczenia w ramach ratownictwa górskiego. W Polsce jest bezpłatne, ale w innych krajach odpłatne w 100%, np. na Słowacji, w Czechach.

O Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego może ubiegać się osoba, która posiada prawo do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych zgodnie z przepisami krajowymi, tj. ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793 ze zm.). Może to być nie tylko osoba ubezpieczona w NFZ, ale również nieubezpieczona, a posiadająca prawo do świadczeń medycznych. Tak jest m.in. w przypadku kobiet posiadających obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP w okresie ciąży i porodu, osób, które nie ukończyły 18. roku życia i posiadają obywatelstwo Polskie.

Osoba zainteresowana EKUZ z wnioskiem o jej wydanie powinna wystąpić do właściwego oddziału NFZ. Należy przy tym dobrać właściwy wniosek. Dostępne są bowiem dwa wzory wniosku o wydanie EKUZ, tj. w związku z:

• pobytem czasowym, uwzględniającym pobyt turystyczny, wyjazd związany z nauką oraz inny pobyt czasowy, który nie jest związany z wykonywaniem pracy, przeniesieniem miejsca zamieszkania lub uzyskaniem leczenia planowanego,
  
• wyjazdem pracowniczym, który dedykowany jest wyłącznie celom związanym z pracą.

Osoby posiadające ubezpieczenie zdrowotne mają możliwość skorzystania z transgranicznego leczenia na koszt NFZ. W przeciwieństwie do EKUZ nie ma tu znaczenia czy dana usługa medyczna zostanie wykonana w szpitalu funkcjonującym w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej, czy w prywatnej klinice. Istnieje jednak wiele innych obostrzeń. W większości przypadków na planowane leczenie trzeba mieć zgodę NFZ. Ponadto otrzymanie zwrotu kosztów poniesionych za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone na terenie innego niż Polska państwa członkowskiego jest możliwe pod warunkiem, że mają one charakter świadczeń gwarantowanych, a więc takich, które przysługują w świetle polskiego prawa. Mowa o tym w art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Nie do każdych gwarantowanych świadczeń znajdzie też zastosowanie zwrot kosztów leczenia. Powołana ustawa stanowi bowiem, że zwrotu za leczenie nie stosuje się do:

• obowiązkowych szczepień ochronnych,
  
• opieki długoterminowej, jeśli jej celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego,
  
• przydziału i dostępu do narządów przeznaczonych do przeszczepów.

Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów leczenia jest uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia opieki zdrowotnej, odpowiedniego skierowania, np. na badania diagnostyczne czy leczenie szpitalne.

Na większość świadczeń medycznych wykonywanych za granicą trzeba uzyskać zgodę na leczenie (przykład 2). Są one sprecyzowane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ (Dz. U. z 2014 r. poz. 1545) - patrz ramka.

Tryb wydania zgody na leczenie za granicą określa rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie wydania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju... (Dz. U. z 2014 r. poz. 1551). Przepisy tego rozporządzenia zakładają, że świadczeniobiorca może wnioskować do dyrektora oddziału NFZ o wydanie zgody na uzyskanie w innym państwie UE świadczenia opieki zdrowotnej określonego w wykazie świadczeń wymagających wcześniejszego jej udzielenia. Wzór tego wniosku stanowi załącznik nr 1 do powołanego rozporządzenia. Wypełnia go pacjent bądź jego przedstawiciel ustawowy, małżonek itd. w części I.B, II oraz VI. Pacjent jest zobowiązany wskazać we wniosku m.in. podmiot, który ma udzielić świadczenia zdrowotnego w innym państwie członkowskim i odpowiednio to uzasadnić. Część III wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego posiadający specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych. Ma obowiązek wskazać w nim czas oczekiwania osoby, której dotyczy wniosek na uzyskanie leczenia lub wykonanie badań diagnostycznych u świadczeniodawcy w kraju - przewidywany zgodnie z listą oczekujących. Jest to bardzo istotna kwestia z punktu widzenia pacjenta, bo jeśli nie ma go na takiej liście, uniemożliwia to wydanie zgody na leczenie.