Balicki: Przestrzegam przed uproszczeniami

Co pan zrobi, żeby wczesną jesienią br. placówki medyczne rozpoczęły negocjacje dotyczące kontraktowania świadczeń na 2005 r., by Polacy nie zostali pozbawieni opieki zdrowotnej w nowym roku? Wiadomo przecież, że katalog świadczeń jest niekompletny.

- Są dwa obszary działań, które mają zapewnić prawidłowe kontraktowanie świadczeń na rok przyszły. Nie ukrywam, że jest to jeden z głównych celów działań stabilizujących i porządkujących system opieki zdrowotnej w roku przyszłym. Nie możemy dopuścić do powtórzenia się sytuacji tegorocznej. Mam tu na myśli nie tylko styczniowy konflikt z lekarzami rodzinnymi, ale również obecną sytuację.

Czas już odejść od takiego sposobu przygotowywania rozwiązań, że najpierw tworzy się przepisy ustawowe, a dopiero potem pyta się, jaki problem chcemy uregulować.

Mimo że mamy już sierpień, w wielu regionach nie ma zawartych kontraktów na cały rok, m.in. ze szpitalami. Tak jest np. w województwie zachodniopomorskim, gdzie kontrakty zawarte są do końca sierpnia br. System jest w poważnym stopniu destabilizowany. Przyszły rok nie może być powtórzeniem tego, co się działo z kontraktowaniem w bieżącym roku.

Jakie konkretne działania podejmujecie, żeby w 2005 r. było zdecydowanie lepiej niż w tym?

- Po pierwsze, są to działania prawne, czyli prace związane z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, która powinna wejść w życie 1 października br. Po drugie, chcemy przygotować takie zasady kontraktowania, które będą prowadzić do stabilizacji systemu. W ocenie kierownictwa Ministerstwa Zdrowia, utrzymanie obecnych zasad może pogłębiać destabilizację. Zostały one przyjęte jesienią ubiegłego roku przez zarząd NFZ bez porozumienia ze świadczeniodawcami. Katalog procedur przygotowano w sposób niekompletny i z wieloma błędami. To stało się jedną z przyczyn kryzysu w tym roku. I dlatego (jest już przygotowany projekt zarządzenia) powołam zespoły o mieszanym składzie, które do połowy września mają opracować zasady kontraktowania na rok przyszły. Chcemy, żeby na tyle różniły się od obecnych, by zapewnić stabilność systemu. Rezultaty pracy zespołów poznamy za miesiąc. Muszą się na ten temat wypowiedzieć przedstawiciele płatnika, czyli Narodowego Funduszu Zdrowia, i świadczeniodawców. Najmniej zmian będzie w podstawowej opiece zdrowotnej. Większych należy się spodziewać w lecznictwie szpitalnym.

Czy w Polsce jest szansa na faktyczną, a nie pozorną decentralizację systemu ochrony zdrowia i czy na nasz rynek mogłyby wejść prywatne ubezpieczalnie zdrowotne?

- Decentralizację jako kierunek zmian popieram. Natomiast nie jest możliwe wprowadzenie od 1 stycznia 2005 r., jak chce Platforma Obywatelska, albo od 2006 r., jak chce zespół prof. Zbigniewa Religi, otwartej konkurencji pomiędzy funduszami opieki zdrowotnej. System nie jest do tego przygotowany. Główna przeszkoda to brak skutecznych instrumentów nadzoru państwa nad rynkiem ubezpieczeń zdrowotnych. Profesor Religa proponuje umożliwić prywatnym funduszom wejście na rynek już w 2006 r. My uważamy, że jest to niemożliwe. Nie spotkałem się z żadną poważną ekspertyzą, włącznie z ekspertyzami Banku Światowego, która popierałaby otwarcie rynku w roku przyszłym czy za dwa lata. Eksperci Banku Światowego wręcz przestrzegali przed tego typu działaniami, właśnie z powodu braku nadzoru państwa. W najbliższych latach czeka nas więc zbudowanie takich instrumentów. Jak zbudujemy skuteczny nadzór, będziemy mogli zadecydować o otwarciu rynku ubezpieczeń zdrowotnych.

A jak pan ocenia możliwość komercjalizacji i prywatyzacji, w tym pracowniczej, publicznych placówek medycznych?

- Pozaszpitalne placówki medyczne są w większości w rękach prywatnych. To jest fakt. Uważam, że podstawowa opieka zdrowotna (POZ) powinna być w całości prywatna, najlepiej w formie grupowych praktyk lekarskich. Niestety, w niektórych miastach, np. w Warszawie, funkcjonują jeszcze relikty po minionym systemie, czyli duże molochowate struktury, które mają w swoim zakresie POZ. Lecznictwo specjalistyczne, to blisko związane z POZ, jest również w dużej części sprywatyzowane. Nie należy natomiast oczekiwać, żeby w najbliższych latach duże pełnoprofilowe szpitale przeszły w ręce prywatne. To nie jest dobre miejsce dla działań komercyjnych, chociaż mogą być wyjątki. Natomiast niektóre rodzaje działalności związanej ze szpitalami, ale również z POZ, jak diagnostyka laboratoryjna czy obrazowa, mogą być miejscem prywatnego inwestowania. W Polsce mamy kilkadziesiąt szpitali niepublicznych, ale o niewielkiej liczbie łóżek i ograniczonym profilu działalności.

Kiedy zostanie opracowany koszyk świadczeń gwarantowanych (co jest wymogiem konstytucyjnym), dzięki któremu będziemy wiedzieć, co nam się należy, czyli na jakie świadczenia możemy liczyć, płacąc składkę zdrowotną?

- Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych to zdecydowany postęp w określaniu tego, co się obywatelowi należy w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Po raz pierwszy w ustawie (w formie załącznika) mamy określoną listę świadczeń negatywnych (pełnopłatnych - red.). Teraz trzeba będzie bardziej precyzyjnie określać dostęp do nowych i drogich technologii, do których z natury rzeczy jest on ograniczony. Instytucja oceny technologii medycznych będzie również oceniać skuteczność metod powszechnie stosowanych, których koszty nie są wysokie. Dzisiaj jednak to nie one stanowią problem. Istotniejsze jest określenie dostępu do drogich procedur.

Ale prace nad tzw. koszykiem trwają już chyba 10 lat...

- Dotąd ograniczały się one do dyskusji o założeniach programowych i do tworzenia projektów zapisów ustawowych. My chcemy zacząć od stworzenia instytucji o roboczej nazwie Agencja Oceny Technologii Medycznych. Brak takiej instytucji utrudnia ustalenie, w jakich sytuacjach, w jakich problemach zdrowotnych określone świadczenie lub lek powinny być finansowane ze środków publicznych. To jest kluczowa kwestia.

Nie da się tego zrobić w ciągu miesiąca, dwóch czy nawet trzech...

- Wszystkiego w krótkim czasie zrobić się nie da, ale już w przyszłym roku można zacząć to robić.

Czy pacjent powinien dopłacać do świadczeń zdrowotnych i pokrywać koszty pobytu w szpitalu?

- Współpłacenie w niektórych sytuacjach może być istotnym elementem regulującym dostęp do świadczeń. Na pewno jednak nie powinno to dotyczyć POZ, pogotowia ratunkowego czy leczenia w szpitalu. Co innego z tzw. opłatą hotelową czy opłatą za podwyższony VIP-owski standard lub niektóre konsultacje specjalistyczne.
Wprowadzenie jakiegokolwiek współpłacenia wymaga jednak przeprowadzenia otwartej publicznej debaty. Sądzę, że jest u nas potrzeba przeprowadzenia takiej dyskusji na temat problematyki finansowania opieki zdrowotnej. Planujemy zainicjować ją jesienią. Prowadziłem już wstępne rozmowy z ekspertami, być może jeszcze w tym tygodniu zostanie powołany zespół, który przygotuje "Zieloną Księgę", która będzie stanowić podstawę do dyskusji. Czas już odejść od takiego sposobu przygotowywania rozwiązań, że najpierw tworzy się przepisy ustawowe, a dopiero potem pyta się, jaki problem chcemy uregulować. Wtedy okazuje się, że część pomysłów jest nieprzygotowana, niedojrzała. Czasem wylewa się przy tym dziecko z kąpielą. Dlatego chcemy odwrócić kolejność postępowania.

Są pieniądze (wartość kilku zachodnich samochodów) na leczenie nieubezpieczonego, który np. napił się glikolu, a nie ma ich na przeprowadzenie operacji rozdzielenia syjamskich bliźniaczek, bo taka procedura nie została umieszczona w katalogu świadczeń. Natomiast średniozamożni i bogaci coraz częściej muszą się leczyć prywatnie, choć płacą wysokie składki.

- Osobie zatrutej glikolem, znajdującej się w sytuacji zagrożenia życia, należy udzielić niezwłocznej pomocy, niezależnie od tego, czy jest ubezpieczona. W przeciwnym razie grożą sankcje karne. Natomiast składka zdrowotna ma w Polsce charakter liniowy. Pamiętajmy, że podatek od dochodów osobistych jest u nas progresywny. Nikt na szczęście nie proponuje składki degresywnej, czyli takiej: im więcej zarabiam, tym mniejszą relatywnie płacę składkę. To kłóciłoby się z zasadą solidaryzmu. Pamiętajmy też, że w przypadku drogich technologii medycznych, długotrwałego leczenia szpitalnego czy chorób przewlekłych ludzie o wyższych dochodach korzystają chętnie z publicznego lecznictwa, a nie z prywatnego. Dlatego przestrzegam przed uproszczeniami.

Czy administracyjne uregulowanie kolejek do świadczeń zdrowotnych nie stworzy jeszcze większego bałaganu niż obecnie i nie będzie sprzyjać jeszcze większej korupcji?

- To nie jest administracyjne uregulowanie kwestii. Mówimy o monitorowaniu i nadzorze nad listami oczekujących. Jeśli stan zdrowia pacjenta będzie tego wymagał, nastąpi zmiana kwalifikacji na liście oczekujących. Chodzi o to, żeby eliminować nieuzasadnione stanem zdrowia omijanie kolejek i żebyśmy wiedzieli, jak długo w danym szpitalu czeka się na konkretny zabieg. Ta informacja będzie powszechnie dostępna. Podobne systemy funkcjonują w większości krajów zachodnich.
Ponadto, jest to obowiązek wynikający z rekomendacji Rady Europy. Myślę, że powodem odkładania tej potrzebnej regulacji były ciągle obecne w pamięci wielu Polaków nie najlepsze doświadczenia z kolejkami w poprzednim ustroju. Ale dzisiaj nasze kłopoty wynikają właśnie z braku regulacji tej kwestii.

Dlaczego z naszych składek (ponad 30 mld zł) wydajemy aż 6,1 mld zł na refundację leków? Przecież system tego obciążenia nie wytrzyma...

- Wydajemy aż tyle, bo tyle leków jest przepisywanych i ich ceny są dość wysokie. W ciągu ostatniego roku coś jednak zostało zrobione, bo wzrost wydatków na leki zahamowano. Kilka lat temu sytuacja była naprawdę groźna. Dzisiaj jest lepiej, ale konieczne są jeszcze inne działania, np. wprowadzenie monitorowania ordynacji lekarskiej, a także uporządkowanie zasad refundacji w zakresie dostępu do drogich i nowoczesnych leków, które są np. refudnowane na podstawie indywidualnych decyzji NFZ. Te sprawy, podobnie jak zasady kierowania na leczenie zagraniczne, muszą być uregulowane w sposób jednoznaczny. I to będziemy robić. Trybunał Konstytucyjny słusznie wskazał, że zasady korzystania ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych muszą być dla wszystkich jasne i jednoznaczne.

Rozmawiał Józef Kielar