Do skorzystania ze świadczenia wystarczy dokument osobisty

Od października 2012 r. potwierdzenie ubezpieczenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia odbywać się ma w formie elektronicznej, na podstawie numeru PESEL pacjenta (w przypadku niemowląt PESEL rodzica). Przesyłany świadczeniodawcy dokument elektroniczny będzie zawierał imię, nazwisko, numer PESEL oraz informację według stanu na dzień sporządzenia o prawie do opieki zdrowotnej. Narodowy Fundusz Zdrowia wygeneruje dokumentację na podstawie danych z bazy Centralnego Wykazu Ubezpieczonych. Techniczne elementy procedury potwierdzania zostaną określone w rozporządzeniach wykonawczych, można się jednak spodziewać zapewnienia poufności i integralności komunikatów przy użyciu podpisu elektronicznego. Co istotne, weryfikacji dokonają wszystkie podmioty uprawnione nie tylko do świadczeń medycznych, ale również jedynie do wystawiania recept.

Pacjentowi do skorzystania ze świadczenia wystarczy więc dokument potwierdzający tożsamość (dowód osobisty, dokument paszportowy, legitymacja szkolna itp.).

W przypadku, gdy potwierdzenie będzie niemożliwe albo weryfikacja będzie negatywna, ubezpieczony będzie mógł udowodnić prawo do świadczeń zdrowotnych na zasadach obowiązujących dotychczas, czyli odpowiednim dokumentem. W razie braku takiego dokumentu złoży, według ustalonego wzoru, potwierdzone przez świadczeniodawcę oświadczenie, które mimo wszystko musi zostać potwierdzone dokumentem, co do zasady w terminie 14 dni, a nie dalej niż w ciągu roku.

Istotą proponowanych zmian jest m.in. zdjęcie ze świadczeniodawcy odpowiedzialności za udzielenie świadczeń nieubezpieczonym, w sytuacji gdy prawo do ubezpieczenia zostało wykazane. Pacjent, który uzyskał świadczenia mimo braku ubezpieczenia, powinien zwracać koszty świadczeń (koszty te mogą być nawet dochodzone w trybie egzekucji administracyjnej). Warto wiedzieć, że zwrot kosztów świadczeń może zostać umorzony lub rozłożony na raty przez prezesa NFZ.

Zarówno prawo do wydania przez Narodowy Fundusz Zdrowia decyzji o zwrocie, jak i dochodzenia zwrotu będzie się przedawniało po upływie 5 lat.

Świadczeniobiorca ani świadczeniodawca nie będą jednak obowiązani do zwrotu kosztów udzielonych świadczeń, gdy prawo do świadczeń potwierdzone zostało elektronicznie przez NFZ na podstawie danych z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych. Pacjent nie zostanie obciążony kosztami leczenia także wtedy, gdy potwierdził prawo do świadczeń w tradycyjny sposób lub złożył oświadczenie, ale pozostawał w błędnym przeświadczeniu o uprawnieniu do korzystania z ubezpieczenia.

W efekcie koszty świadczeń medycznych będą obciążać pacjenta bądź świadczeniodawcę, tylko wówczas, gdy pacjent złoży świadomie nieprawdziwe oświadczenie o posiadaniu ubezpieczenia albo posłuży się nieprawdziwymi dokumentami, ewentualnie świadczeniodawca udzieli świadczeń bez weryfikacji ubezpieczenia.

Aby sprawdzić, czy płatnik zgłosił pacjenta do ubezpieczenia zdrowotnego, możliwa będzie również samodzielna weryfikacja tego zgłoszenia przez ubezpieczonego w Narodowym Funduszu Zdrowia. Można będzie również otrzymać informację o udzielonych i sfinansowanych z NFZ świadczeniach medycznych.

W celu rzetelnego prowadzenia Centralnego Wykazu Ubezpieczonych doprecyzowano również zasady zgłaszania i wyrejestrowywania z ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny ubezpieczonego - będzie on obowiązany dokonać zgłoszenia, jak również powiadomić płatnika o zmianach w terminie 7 dni. Osoba, której wygaśnie tytuł ubezpieczenia, będzie wyrejestrowywana z ubezpieczeń wraz z przyporządkowanymi jej członkami rodziny, z wyjątkiem dzieci, które w dalszym ciągu będą mogły korzystać z ubezpieczenia drugiego rodzica.

Zwrócić należy uwagę, że pracodawcy będą musieli przekazywać Narodowemu Funduszowi Zdrowia dodatkowe informacje, niezbędne w celu weryfikacji ich prawa do świadczeń w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych - będą to dane o pracownikach w okresie pobierania zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, którego nie zalicza się do podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne, osoby ubiegające się o przyznanie emerytury lub renty oraz osoby na urlopie bezpłatnym.

Opisane metody potwierdzania prawa do świadczeń zdrowotnych i zasady odpowiedzialności za udzielenie świadczeń osobom nieuprawnionym ułatwią z pewnością pracę lekarzom i korzystanie z tych świadczeń pacjentom. Również płatnicy - zarówno pracodawcy, jak i osoby samodzielnie się ubezpieczające - powinni cieszyć się z proponowanych uregulowań. Projektowane przepisy zdejmą z nich biurokratyczne obowiązki związane z gromadzeniem dokumentów potwierdzających prawo do ubezpieczenia, a w przypadku pracodawców - okresowym potwierdzaniem pracownikom objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym.

Z drugiej jednak strony pracodawcy powinni pamiętać o dochowywaniu terminów do zgłoszenia i wyrejestrowywania z ubezpieczeń, szczególnie w stosunku do członków rodziny. Działy kadr uzyskają jednak skuteczne narzędzie motywujące pracowników do przekazywania terminowo informacji, niedopełnienie tych obowiązków przez ubezpieczonego będzie bowiem wykroczeniem karanym grzywną.

Krzysztof Klimek

Podstawa prawna:

• art. 1 pkt 3,5,7-9, 21, art. 7 projektu z 18 maja 2012 r. ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Teraz wiadomości gospodarcze przeczytasz jeszcze szybciej. Dołącz do Biznes INTERIA.PL na Facebooku