"Przeorać" rynek zdrowia

Teoretycznie, z naszą średnią długością życia sięgającą 75 lat, plasujemy się w stawce światowej dość wysoko. W końcu - w Angoli nowo narodzony chłopiec ma szansę przeżycia 38 lat, a w Kongo - 42. Lecz co z tego, skoro dłużej od nas żyją mieszkańcy aż 33 krajów. I to nie tylko bogatych (Japonia, Norwegia, Kanada), ale i biedniejszych (Kostaryka i Kuba - po 77 lat).

Gorszych mamy kilka wskaźników, które są stricte medyczne: liczbę zgonów z powodów pozaoperacyjnych, wysoką umieralność niemowląt, poziom niezadowolenia z obsługi szpitalnej. No i złą jakość usług medycznych, rodem wprost z gospodarki socjalistycznej. Potwierdzi to każdy, kto od dwóch miesięcy czeka na badania diagnostyczne z użyciem aparatury, trzy miesiące na spotkanie z lekarzem specjalistą, a na niektóre operacje pół roku (i na to najczęściej pacjenci skarżą się Rzecznikowi Praw Obywatelskich).

Pod jednym względem plasujemy się w gronie najlepszych - liczby lekarzy i pielęgniarek przypadających na 1000 mieszkańców. Co z tego, skoro i tak masowo emigrują za chlebem.

- Już blisko co piąty lekarz naszej specjalności wyjechał za granicę - mówi Jerzy Gryglewicz, wiceprzewodniczący Zarządu Głównego Związku Zawodowego Anestezjologów.

Łatwo można obronić tezę, że główną przyczyną nieszczęść polskiej służby zdrowia jest zbyt mała pula pieniędzy pozostawionych do jej dyspozycji. Pod względem wydatków per capita na ochronę zdrowia, z poziomem 354 dol. w 2003 r. (dane porównywalne WHO; obecnie około 500 dol., m.in. dzięki aprecjacji złotego), zajmujemy jedno z ostatnich miejsc w czwartej dziesiątce krajów udzielających takich informacji. Wydajemy na ten cel 8 - 10 razy mniej niż państwa starej Unii Europejskiej (choć poziom PKB per capita jest u nas niższy "tylko" trzy - cztery razy), a zarazem dwa razy mniej niż Węgrzy i Czesi. W blisko 12 proc. pieniądze na ochronę zdrowia pochodzą z budżetu państwa (4 mld zł) i budżetów samorządów terytorialnych (2,8 mld zł), gros natomiast (34 mld zł, czyli 59 proc.) z powszechnego poboru ubezpieczeń zdrowotnych, wpłacanych do ZUS-u i KRUS-u, których gestorem jest Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Właśnie ten element systemu jest uważany za najbardziej niewydolny, słabo kontrolowany i z góry narzucający zleceniobiorcom syndrom za krótkiej kołdry.

Składki z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego zależą od liczby pracujących (czyli są odwrotnie proporcjonalne do liczby bezrobotnych), średniej płacy oraz samej ich wartości. W ostatnich pięciu latach składki te w ZUS-ie zwiększały się rokrocznie o 0,25 proc., co dawało dodatkowe wpływy rzędu 700 - 900 mln złotych. Z początkiem przyszłego roku składka nie wzrośnie, zgodnie ze wcześniejszą umową rządu z pracodawcami oraz związkowcami, z kolei w następnych latach maleć będzie liczba osób w wieku produkcyjnym.

Drugą stroną medalu są rosnące koszty ochrony zdrowia. Skoro dłużej żyjemy, trzeba na nią więcej wydawać. Z jednej więc strony pieniądze do systemu ochrony zdrowia ledwie ciurkają, z drugiej zaś pruje się on w szwach. Są w nim też mocniejsze ogniwa, jak np. stomatologia i pomoc ambulatoryjna, które dobrze sobie radzą dzięki prywatyzacji lub prywatnemu finansowaniu. Najsłabszym ogniwem jest publiczne lecznictwo szpitalne.

Tylko w latach 2000 - 2005 liczba osób hospitalizowanych zwiększyła się o 15 proc., ale dlatego że droższe stały się procedury leczenia, od wielu już lat publiczne szpitale nie mogą zbilansować wydatków z przychodami. Blisko 60 proc. z nich nie ma płynności finansowej. Przeciętne zadłużenie szpitali publicznych wynosi tyle, ile ich dwuletnie wpływy z kontraktów NFZ. Dwadzieścia najbardziej zadłużonych placówek nie będzie w stanie wyjść nad kreskę przez 20 - 25 lat.

Jaką terapię stosują zatem szefowie resortu? Niedawno wydali trzecie w ciągu pięciu lat rozporządzenie o restrukturyzacji długu oraz pomocy publicznej. W rezultacie nie dość, że wszyscy płacimy ekstra za to, czego wcześniej szpitale publiczne nie mogły uzyskać "legalnie" od NFZ, to w dodatku zastosowana metoda zwalnia dyrektorów lecznic z odpowiedzialności za gospodarność.

System ochrony zdrowia nie spinałby się jeszcze bardziej, gdybyśmy nie dokładali do niego coraz więcej z własnej kieszeni, nawiasem mówiąc - bez możliwości częściowego odpisu tych kosztów od podatku PIT. Dopłacamy do wspomnianej opieki stomatologicznej, analiz laboratoryjnych i technicznych, ale najbardziej do kupowanych leków.

Zarazem mamy największą w gospodarce szarą strefę, którą sami eksperci Ministerstwa Zdrowia oszacowali (przy okazji oceny opłacalności wprowadzenia kas fiskalnych w gabinetach prywatnych) na 10 - 14 mld zł rocznie, czyli piątą część środków finansowych trafiających na rynek zdrowia. Kolejni ministrowie próbują walczyć z tym zjawiskiem, podobnie jak z różnego rodzaju przejawami korupcji, nakazamii zakazami. Bezskutecznie.

Ten systemowy pasztet zestawiony jest bowiem ze zbyt wielu składników. Wśród nich mamy np. także sprzeczność między konstytucyjną zasadą pełnego dostępu obywatela do świadczeń w sytuacji zagrożenia życia i zdrowia a ich limitowaniem z powodu braku środków. Jeśli ma dojść do jakichkolwiek pozytywnych zmian, to głównie w reformie systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Chodzi o wprowadzenie jednej z form dodatkowych lub komercyjnych ubezpieczeń, czyli systemu trójfilarowego, podobnego do reformy emerytalnej, przy zachowaniu zasady solidaryzmu społecznego, tzn. osłony dla najuboższych. Z rynku można by w ten sposób szybko pozyskać kilkanaście miliardów złotych rocznie, z możliwością zwiększania tej kwoty w następnych latach. Zarazem urynkowiona opieka medyczna zmniejszy problem dostępności świadczeń, również tych "bezpłatnie" gwarantowanych. Reforma taka miałaby też inny walor.

- System ubezpieczeń prywatnych jest najbardziej efektywnym sposobem kontrolowania wydatków w ochronie zdrowia i poprawy jej sprawności - podkreśla prof. Romuald Holly, dyrektor Krajowego Instytutu Ubezpieczeń.

Pacjent wymaga dobrej jakości świadczeń od ubezpieczyciela, a ten od usługodawcy, płacąc tylko tyle, ile się należy. Za relatywnie niewielkie składki leczony może uzyskać świadczenia medyczne, na jakie w warunkach fee for service albo by go nie było stać, albo musiałby zapłacić za nie równowartość ceny samochodu (w razie choćby bardziej skomplikowanej operacji).

- Ubezpieczenie prywatne cywilizuje ponadto proces opieki medycznej oraz wymusza mechanizmy, które eliminują obecnie ją obciążające nieprawidłowości, od korupcji po błędy medyczne - stwierdza prof. Romuald Holly.

Dlaczego więc nic się wciąż nie dzieje? Ponieważ za dużo jest osób w służbie zdrowia i bliskim jej otoczeniu, które korzystają na nicnierobieniu oraz bałaganie. Zmian nie przeprowadzono do dzisiaj także z powodów politycznych. Obrońcy obecnego porządku - od szczebli samorządowych po rządowe - przywołują jak mantrę art. 68 ust. 2 Konstytucji, zakazujący różnicowania obywateli w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

A i tak jest to oczywista fikcja, skoro z braku środków NFZ limituje te świadczenia. Konstytucja używana jest zatem przez polityków instrumentalnie - jako listek figowy. Boją się reakcji wyborców, którym musieliby powiedzieć, o czym i tak każdy doskonale wie, że mamy w kraju bogatych i biednych Polaków. Owszem, w dziewięcioletnim planie reform Zbigniew Religa przewiduje wprowadzenie zmian w systemie finansowania ochrony zdrowia. Długą do tego uwerturą ma być określenie tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych. Jednak ma to nastąpić najwcześniej w 2009 r., o ile z takich czy innych powodów nie dojdzie do poślizgu. Znamienne, że niedawna próba wprowadzenia przez Religę dodatkowych, piętnastozłotowych opłat za poprawę standardu pobytu w szpitalu spotkała się z natychmiastową kontrą premiera.

Niezbędne zmiany mają jeszcze jedną - trzecią stronę. Chodzi o złą organizację pracy i niską efektywność publicznych jednostek służby zdrowia.
- Choć na pewno mało jest pieniędzy w systemie ochrony zdrowia, nie znaczy to, że zawsze sensownie wydaje się te skromne środki - mówi Iwona Łaszcz, prezes Centrum Medycznego LIM.

Według niej, można podać wiele rażących przykładów ich marnotrawienia. Jednocześnie polityka NFZ nie zmusza do efektywnego działania menedżerów z publicznej służby zdrowia.

Ostrzej opinię formułuje Michał Kamiński, doradca prezydenta Konfederacji Pracodawców Polskich, ekspert Korporacji "Zdrowe Zdrowie":
- Publiczne szpitale nie "produkują" usług medycznych, ale przerosty zatrudnienia i powierzchni. To wystarczający powód, by urynkowić te świadczenia, gdzie tylko się da.

Przeciwieństwem państwowego bałaganu i niewydolności są prywatne szpitale, z rosnącą stale ich liczbą. Na pytanie, dlaczego Swissmed w Gdańsku oferuje świadczenia o 10 proc. tańsze niż najlepsze na Pomorzu szpitale publiczne, jego prezes Roman Walasiński odpowiada, że "prowadzi pełną analizę wszystkich procesów, począwszy od zakupów materiałów i sprzętu, ekonomii wykorzystania łóżek, po koszty zatrudnienia". Okazuje się, że podobnie można zarządzać w niedawnych publicznych szpitalach, przekształconych w spółki prawa handlowego. Jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki tnie się w nich koszty, szczególnie w administracji ("Zarządzałem 60 osobami, teraz mam trzy" - mówi dyrektor jednego z nich), dzierżawi zbędne powierzchnie, sięga po outsourcing usług oraz... podwyższa wynagrodzenia personelu.

- Żaden ze zrzeszonych szpitali nie ma długu, przeciwnie - większość wykazuje zyski i płaci podatki - podkreśla zdecydowanie Renata Jażdż-Zalewska, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Niepublicznych Szpitali Samorządowych, liczącego 43 członków, a zarazem prezes Niepublicznego Szpitala w Kluczborku.

Szpitale te nadal czerpią przychody głównie z kontraktów NFZ, oferują pełnoprofilowe usługi medyczne (klasyczny zarzut dyrektorów publicznych placówek: niepubliczne szpitale wybierają najlepsze kąski, dlatego ich wydatki i przychody się bilansują). Zmieniły formę prawną, gdyż samorząd terytorialny miał odwagę przejąć ich długi oraz rozwiązać problem corocznego dopłacania. Zauważa to m.in. Krzysztof Tuczapski, prezes Zamojskiego Szpitala Niepublicznego, który jeszcze w grudniu 2004 r. miał garb w postaci strat sięgających 27 mln złotych.

W całej Polsce lekarze rozpoczęli bezterminowy strajk. Pytanie, czy politycy będą chcieli w nim ujrzeć tylko żądania płacowe, czy czubek góry lodowej i problem do rozwiązania?

Jedno jest już jednak widoczne dla wszystkich: dotychczasowa formuła społecznych zakładów opieki zdrowotnej właśnie umarła. Na niewydolność.

To co można - podziel przez dwa

Sukces Gerbera w biznesie medycznym zaczął się w roku 2000, kiedy we Wrocławiu zbudował prywatny szpital specjalistyczny EuroMediCare o 55 łóżkach. Okazało się wkrótce, że rynek potrzebuje nie tyle nowych placówek, co uzdrowienia tych działających. Z tego spostrzeżenia zrodził się pomysł nawiązywania przez EMC kontaktów z samorządami, które odpowiadały na swoim terenie za pracę nieefektywnych i zadłużonych szpitali. Pierwszego przekształcenia powiatowego szpitala samorządowego w prywatny dokonano wspólnie w roku 2004 w Ozimku. Po głębokiej reorganizacji, bilans zaczął się spinać już po czterech miesiącach. To zachęciło zarząd EMC do szukania partnerów do przekształceń kolejnych szpitali.

Dzisiaj EMC tworzy sieć pięciu szpitali i dziewięciu przychodni. W niektórych placówkach jest głównym udziałowcem, w innych wynajmuje sprzęt oraz prowadzi tam działalność jako zupełnie nowy podmiot. W sieci EMC lekarze korzystają z odpowiednich systemów motywacyjnych. Zerwano z tradycyjnym modelem, w którym szefami są niezależni ordynatorzy, na rzecz struktury znanej z jednolitego przedsiębiorstwa. Spółka finansuje inwestycje z bieżących przychodów, a poważny zastrzyk środków przyniosła jej publiczna emisja akcji w lipcu 2005 r. i wejście na warszawski parkiet.

- Trudno powiedzieć, czy receptą na usprawnienie opieki szpitalnej jest wyłącznie prywatyzacja - podkreśla prezes Gerber.
- Jednak sektor prywatny rywalizuje o środki NFZ i zmusza publiczny do zmian, a także refleksji: dlaczego "my" jesteśmy gorsi.

Piotr Stefaniak