Publiczny płatnik - co dalej?

Po wyborach zabierzemy się po raz kolejny do reform w ochronie zdrowia. Czy czegoś się nauczyliśmy i pewnych błędów już nie będziemy popełniać? Czy znowu mamy spodziewać się rewolucji i jak będzie wyglądał nowy porządek? - Zmiany dotyczące płatnika publicznego są konieczne - w miarę szybkie i konsekwentne. NFZ dożywa swoich dni, aktualnie rządząca ekipa tak scentralizowała Fundusz, że obezwładniła go całkowicie. Ta instytucja już nie działa, właściwie to jest agenda Ministerstwa Zdrowia - surowo oceniał Andrzej Sośnierz, prezes NFZ w latach 2006-2007, wybrany na posła nowej kadencji z listy PiS.

Jego zdaniem najgorszym rozwiązaniem byłby powrót do systemu budżetowego działającego jak w PRL-u:

- Składka zdrowotna to, jak wiadomo, wydzielona część budżetu, z tym że ochrona zdrowia po pierwszej wielkiej reformie nie ruszyła na odpowiednim poziomie finansowania, co było jej grzechem pierworodnym. System został potem wielokrotnie zepsuty, a sprawdzanie prawa do ubezpieczenia jest obecnie iluzją.

- Skoro już system ubezpieczeniowy sprowadzony został do parodii, to zróbmy coś jasnego i prostego. U części osób dyskutujących, jak system budżetowy mógłby działać, wraca koncepcja talonu, bonu zdrowotnego. Byłby finansowany z budżetu, ale mógłby "pójść" na rynek, być przenoszony między podmiotami. Czyli pieniądze są z budżetu, wojewoda je dystrybuuje, ale pełni bierną rolę, bo przekazuje środki tam, gdzie chce ubezpieczony - wyjaśniał b. prezes NFZ.

Zdaniem Andrzeja Sośnierza powinno to wyglądać tak: NFZ do rozwiązania, decentralizacja najważniejszych decyzji, 16-17 dyrektorów kas chorych. Ale jaki model organizacyjny nas czeka, nie jest przesądzone.

- Jeszcze trwają dyskusje. Nie przypuszczam, żeby - bo takie głosy też są - to sam wojewoda kontraktował. W takim przypadku to urząd wojewody funkcjonowałby przy wydziale zdrowia, który zdominowałby jego działalność. To raczej nierealne - oceniał Andrzej Sośnierz.

Jego zdaniem dobry wydaje się pomysł byłego wiceministra zdrowia Marka Balickiego, aby to były instytucje utworzone oddzielnie na zasadzie ustawy i ewentualnie nadzorowane przez organy wybieralne. - Wtedy wpływ polityki byłby trochę mniejszy. Jeśli jednak zostanie to przy wojewodzie, kontrakty będą bardziej polityczne - dodał Sośnierz.

- Reforma NFZ może wprowadzić pewne zmiany, jednak jakkolwiek nie zdefiniujemy płatnika publicznego, to jest oczywiste, że muszą być zachowane dwie zasady: zapewnienie finansowania publicznego oraz system świadczeń gwarantowanych - mówił z kolei Tadeusz Jędrzejczyk, prezes NFZ

Wyjaśniał, że finansowanie, z jakim mamy obecnie do czynienia, czyli oparte o wydzielony fundusz, ma pewne ograniczenia, ale też i zalety. Widoczne były one zwłaszcza w latach spowolnienia wzrostu gospodarczego w latach 2009- 2013. System wyodrębnionego finansowania zapewnił Funduszowi, razem z ustawą refundacyjną, swoistą "poduszkę", która pozwoliła zagwarantować na stałym, a nawet przyzwoicie rosnącym poziomie, finansowanie świadczeń.

- Dzięki decyzji Trybunału Konstytucyjnego został też zapewniony społeczeństwu dostęp do świadczeń gwarantowanych. Trybunał zobowiązał ustawodawcę do zawarcia w ustawie delegacji do tworzenia koszyka świadczeń gwarantowanych. To oznacza, że ktokolwiek będzie zarządzał finansami publicznymi, musi zagwarantować te świadczenia, które są w koszyku - podkreślił Jędrzejczyk.

Dodał również, że w różnych krajach funkcjonują odmienne modele finansowania ochrony zdrowia. W niektórych opar te są na budżecie samorządów, w innych, jak w Niemczech, na budżetach niezależnych samorządnych kas chorych, jeszcze w innych, jak w Anglii, zależą one wprost co roku od ustawy budżetowej. To jednak nie jest najważniejsze. Najważniejsze jest zachowanie fundamentalnych zasad, czyli publicznego finansowania i koszyka świadczeń gwarantowanych.

- Patrząc na zróżnicowanie potencjału świadczeniodawców, trudno sobie wyobrazić powrót do modelu finansowania stricte budżetowego, czyli zamianę (płatnika - red.) na jednostki budżetowe i finansowanie według kosztów. Teoretycznie jest to możliwe, ale w praktyce niewykonalne - podsumował Jędrzejczyk.

- Bez względu na to, jaki będzie płatnik, przy kontraktowaniu usług powinien kierować się jakością usług, jakie oferuje świadczeniodawca - mówiła Agnieszka Pachciarz, prezes NFZ w latach 2012-2013.

- Mimo że w Polsce nie mamy tradycji prowadzenia rejestrów chorych, posiadamy jednak pewne dane, które zostały zebrane przez NFZ, i na nich można oprzeć kategoryzację świadczeniodawców pod kątem jakości - stwierdziła Pachciarz.

Zaznaczyła, że w czasie pełnienia przez nią funkcji prezesa NFZ płatnik starał się wprowadzić do zarządzeń dotyczących kontraktowania świadczeń elementy jakościowe. - Wydawało nam się, bazując na opinii ekspertów, że należy wskazać takie elementy oceny jakości, które można obiektywnie zbadać. Kładliśmy nacisk na certyfikaty świadczeniodawców, jednak miał to być tylko jeden aspekt oceny jakości świadczeniodawców. Zdecydowaliśmy się brać pod uwagę także elementy epidemiologiczne i organizacyjne - podkreśliła była prezes Funduszu.

Dodała, że bez względu na to, jaki będzie płatnik, premiowanie jakości podczas kontraktowania powinno być kontynuowane.

- Rynek ochrony zdrowia nie powinien do końca być wolny, musi być w pewnym stopniu regulowany. Dlatego też ważne jest, aby płatnik wiedział, z kim zawiera umowę. Niektóre kraje, np. Szwajcaria czy Austria, obligują lekarzy do sprawozdawania, jakie są ich osiągnięcia zawodowe, np. ile przeprowadzili operacji. Dopiero mając taki zasób wiedzy o swoim personelu, szpital może się ubiegać o kontrakty - podkreśliła Pachciarz.

W jej opinii do oceny jakości usług medycznych w Polsce wystarczą w zupełności dane zbierane przez NFZ. - Informacje o tym, jaka jest droga pacjenta, czy on był operowany, czy to jest np. 15. wizyta w szpitalu oraz jaki był zakres świadczenia, są widoczne w systemie. Dlatego na podstawie tych danych można z powodzeniem budować elementy jakości przy zawieraniu umów. Można z nich wyciągnąć sensowne wnioski i wybierać te podmioty, które są najlepsze dla pacjenta - zaznaczyła.

Adam H. Pustelnik, ekspert rynku ubezpieczeniowego, prezes zarządu AhProfit, zgodził się z opinią, że posiadamy dużo danych, ale jego zdaniem nie jesteśmy w stanie aktywnie reagować, zmieniać wyceny. - Teraz widać, co się dzieje, jeżeli chodzi o płatnika publicznego. Tam, gdzie wycena jest dobra, mamy wyniki na poziomie światowym, tam, gdzie zła - mamy kłopoty, kolejki, brak dostępu - opisywał.

Gromadzenie i wykorzystywanie bazy danych lepiej wychodzi placówkom prywatnym, dla których bardzo ważną kwestią jest optymalne zarządzanie procesem leczenia i uzyskanie lepszej efektywności kosztowej.

- Pokazuje to nasze doświadczenie pracy z 1,6 mln pacjentów. Wymaga to oczywiście dużych inwestycji informatycznych, ale dzięki tym danym wiemy na przykład, co robić w dziedzinie profilaktyki, jak odpowiednio koordynować proces leczenia - zaznaczała Anna Rulkiewicz, prezes zarządu Lux Med Sp. z o.o.

To powoduje, że poprawia się jakość świadczonych usług. Prezes Rulkiewicz podkreślała przy tym, że przy kontraktowaniu powinno się premiować świadczeniodawców, którzy mają dobre efekty jakościowe, bo to wszystkich mobilizuje. - Kolejnym zyskiem z wiedzy o pacjencie i mądrej koordynacji jest też przecież efektywność kosztowa, bo chory nie gubi się w systemie, nie powtarza 15 razy tych samych badań, nie dubluje wizyt u tych samych lekarzy - wyliczała prezes Lux Medu.

Po zapowiadanych zmianach na rynku może się pojawić wielu płatników publicznych, ale co z prywatnymi? Od lat dyskutuje się przecież o wprowadzeniu dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Problem w tym, że - jak oceniał Adam H. Pustelnik - choć mówimy cały czas o systemie ochrony zdrowia, tego systemu nie widać, jeśli analizujemy standardy, jakość, a nawet świadczenia gwarantowane.

- Oczywiście można powiedzieć, że jest koszyk świadczeń gwarantowanych - tylko nie mamy miar do tego koszyka, ponieważ tak naprawdę na usługę można czekać dowolną ilość czasu - zaznaczył ekspert.

Dlatego, w jego opinii, koncentrujemy się na reformowaniu płatnika. W Polsce ten największy płatnik, publiczny, czyli NFZ, jest cały czas dominujący, a mimo to ludzie wydają dodatkowo na zdrowie grubo ponad 30 mld zł rocznie z prywatnej kieszeni. - Z tego w sposób zorganizowany - w abonamentach i ubezpieczeniach zdrowotnych - wydają ponad 3 mld zł, co oznacza, że w tym systemie dodatkowo dopłaca ponad 2,5 mln ludzi, czyli 15% pracujących - to jest już wynik, powiedziałbym, europejski, jeżeli mamy systemy równoległe - oceniał Adam H. Pustelnik.

Marcin Foryś, wiceprezes zarządu Supra Brokers SA, pytany z kolei, co stanowi barierę wzrostu dla polis zdrowotnych, odpowiadał, że po prostu nie ma żadnych zachęt, które by sprzyjały rozwojowi tego rynku. Polisy wprawdzie funkcjonują, ale w minimalnym wymiarze.

- Dzisiaj wartość rynku ubezpieczeń zdrowotnych (prywatnych - red.) w Polsce to zaledwie 200-220 mln zł. W krajach europejskich w grupie II wszystkich ubezpieczeń stanowią 25% całości - w Polsce zaledwie 0,1%. Przypomnijmy, że w tej grupie zbieramy 26 mld zł składki, zatem czwarta część z tego to cały potencjał rynku, który powinien się w naszym kraju rozwinąć, jeśli idziemy do Europy - wyjaśniał Marcin Foryś.

Jak podkreślał, ubezpieczenia dodatkowe powinny być brane pod uwagę przy planach reformy ochrony zdrowia, bo mogą wpływać na jakość świadczonych usług.

Jeśli do tego w końcu dojdzie i rynek ubezpieczeń dodatkowych oraz prywatnych płatników zacznie się rozwijać, nasuwa się pytanie o świadczeniodawców. Czy polskie placówki będą mogły takie świadczenia realizować?

- Mój szpital, i jak sądzę, także wiele innych jednostek, ma faktyczne możliwości przerobowe, żeby zaspokoić dodatkowego płatnika, który chciałby zawrzeć umowę na świadczenia. Wiadomo, jaka jest skala nadwykonań, czyli nieopłaconych przez NFZ świadczeń w każdym szpitalu. W moim przypadku jest to teraz około 7-8% obecnego kontraktu - mówił Mariusz Jędrzejczak, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Marii Skłodowskiej-Curie w Zgierzu.

Zwracał uwagę, że możliwości techniczne i kadrowe konieczne dla realizacji umowy z dodatkowym płatnikiem jak najbardziej istnieją. - Natomiast inną sprawą jest to, czy jest taka możliwość formalnoprawna.

Pobierz: darmowy program do rozliczeń PIT 2015

Według interpretacji wydanej przez Ministerstwo Zdrowia, mimo tego, iż kontrakt jest wykonywany w całości, nie można świadczyć żadnych usług komercyjnych - dodał. Zaznaczał, że oczywiście opinia ministra zdrowia nie jest źródłem prawa. Ale wątpliwości pozostają.

Co stoi zatem na przeszkodzie, żeby spróbować tę sytuację uregulować? Jeśli są pacjenci, którzy chcieliby zapłacić, a z drugiej strony są moce przerobowe w szpitalach, to dlaczego nie mogą być wykorzystane?

Andrzej Sośnierz przypominał jednak, że w szpitalach pacjenci często leżą zupełnie niepotrzebnie, aby tylko placówka mogła "wyrobić kontrakt". Liczba ta sięga nawet 20% hospitalizowanych. To ogromny wydatek dla NFZ. A co do niewykorzystanego potencjału...

- Nie ma sensu mnożyć hospitalizacji, trzeba je zracjonalizować i przesunąć między zakładami, ale to wszystko oznacza, że przy dobrym wykorzystaniu zasobów, powinno spaść zapotrzebowanie na łóżka i leczenie szpitalne - wyjaśniał były szef NFZ.

Jak argumentował , abonamenty pojawiły się w odpowiedzi na patologię systemu podstawowego. Zdaniem Sośnierza prywatni ubezpieczyciele nie zapłacą za niepotrzebne łóżka i nie uzdrowią sytuacji - pozostaną mniejszością na tym rynku, a główne problemy będzie rozwiązywał płatnik publiczny.

Daniel Kuropaś

Więcej informacji w miesięczniku "Rynek Zdrowia"