Nieubezpieczeni będą leczeni

Ministerstwo Zdrowia wyjaśnia: obowiązujące od stycznia tego roku rozwiązanie ma charakter przejściowy. Od stycznia 2018 r., wprowadzając zmiany systemowe, resort zamierza odejść od zasady ubezpieczenia zdrowotnego. Wówczas wszyscy pacjenci, którzy będą potrzebowali pomocy medycznej, otrzymają ją na równych zasadach. Chodzi o znowelizowaną ustawę z 4 listopada 2016 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. Poz. 2173).

Monika Kowalska z Federacji Porozumienie Zielonogórskie zauważa, że nowa ustawa w rzeczywistości nie zmieniła statusu nieubezpieczonych i zasad ich finansowania.

- Porozumienie Zielonogórskie zwraca uwagę, że nowa ustawa nie realizuje hasła "POZ dla każdego". Jedyną realną zmianą jest to, że jeśli osoba nieubezpieczona skorzysta z pomocy lekarza, pielęgniarki lub położnej POZ - a wie, że nie ma do tego prawa - to nie grożą jej konsekwencje finansowe, tak jak to miało miejsce dotychczas - podkreśla Kowalska.

Porozumienia Zielonogórskiego, nie oznacza to, że osoby nieubezpieczone mają prawo do darmowych świadczeń w POZ, a jedynie tyle, że nie będą karane w przypadku złożenia fałszywego oświadczenia.

Nowe przepisy nie zwalniają też z obowiązku składania oświadczenia, jeśli w systemie e-WUŚ pacjent "wyświetli się na czerwono", a uważa, że jest ubezpieczony. Dla lekarza, pielęgniarki, położnej POZ jest to podstawa do udzielenia świadczenia. Jeśli pacjent tego nie zrobi, a system wykazuje go jako nieubezpieczonego, przychodnia ma prawo odmówić bezpłatnego świadczenia - czytamy w nadesłanym komunikacie Federacji PZ.

Porozumienie Zielonogórskie podkreśla także, że nowelizacja przepisów nic nie zmieniła w zasadach finansowania przez NFZ pacjentów nieubezpieczonych i tych, których system za takich uznaje. Nadal podstawą finansowania udzielanych im świadczeń jest złożone przez nich oświadczenie o tym, że mają prawo do świadczeń.

Milena Kruszewska, rzecznik prasowy resortu zdrowia, wyjaśnia, iż wprowadzone obecnie zmiany mają ułatwić dostęp do świadczeń POZ osobom, które posiadają prawo do świadczeń, chociaż system e-WUŚ tego nie potwierdza lub osobom, które - mimo że posiadają potencjalne prawo do świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego - nie dopełniły obowiązku zgłoszenia do tego ubezpieczenia.

W przeważającej mierze to osoby, które posiadają status członka rodziny, oraz studenci, którzy podejmując pracę, uzyskiwali "własny" tytuł do ubezpieczenia, a po rozwiązaniu umowy o pracę, nie byli świadomi, że konieczne jest ponowne zgłoszenie do ubezpieczenia.

- 80-90% osób nieubezpieczonych, które w latach 2012- 2014 uzyskały świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych, to dzieci i młodzież do 18. roku życia. Duża część z nich nie jest zgłoszona do ubezpieczenia przez ubezpieczonych rodziców lub opiekunów, gdyż takie dzieci do 18. roku życia mają zapewniony dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej na równi z dziećmi zgłoszonymi do ubezpieczenia - wyjaśnia Kruszewska.

Tłumaczy, że ucząca się młodzież w wieku powyżej 18 lat może błędnie przypuszczać, że jest ubezpieczona. Gdy taka osoba idzie do lekarza, dowiaduje się, że system e-WUŚ nie potwierdza jej prawa do świadczeń. Podpisuje wówczas oświadczenie, że jest ubezpieczona. To powoduje, że uzyskuje świadczenia, a świadczeniodawca zapłatę.

- Taka osoba musiała zapłacić za leczenie, jeśli NFZ ustalił, że nie była ubezpieczona. Nowelizacja ustawy spowodowała, że w takich przypadkach osoba nieubezpieczona może zgłosić się do ubezpieczenia, ma możliwość dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - informuje Kruszewska.

Precyzuje, że w zakresie zasad dochodzenia roszczeń za świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej ustawa weszła w życie 14 dni od dnia ogłoszenia, tj. 12 stycznia 2017 r.

- Nowe przepisy w istotny sposób poprawią sytuację wymienionych grup pacjentów. Wyeliminują przypadki, gdy pacjenci nie korzystali ze świadczeń POZ z obawy przed poniesieniem kosztów - przekonuje Kruszewska i przyznaje, że w efekcie przyjętych rozwiązań może się zdarzać, że pomoc lekarza POZ uzyska także osoba, która świadomie potwierdzi nieprawdę, składając oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Resort zdrowia uważa, że zniesienie utrudnień dla pacjentów w dostępie do POZ, a także zaoszczędzenie środków, które należałoby przeznaczyć na ewentualne dalsze leczenie specjalistyczne to korzyści, które przeważają nad potencjalnymi kosztami ponoszonymi przez Fundusz w związku z udzieleniem przez POZ świadczeń osobom nieuprawnionym.

- Z dotychczasowych analiz wynika, że koszt świadczeń zrealizowanych w POZ na rzecz osób nieubezpieczonych jest nieistotny z punktu widzenia gospodarki finansowej NFZ - podkreśla Kruszewska.

Dodaje: - Z danych przedstawionych przez NFZ wynika, że w latach 2013-2015 w ramach postępowań administracyjnych wydano prawie 13 tys. decyzji na kwotę ponad 22 mln zł. W przypadku świadczeń POZ wartość tych decyzji wynosiła 1 210 zł.

Obecnie Fundusz jest w trakcie rozpatrywania spraw w stosunku do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w POZ o wartości 258 560 zł. Szacuje się, że tylko w przypadku maksymalnie 30% tej kwoty mogłyby zostać wydane decyzje administracyjne o obowiązku poniesienia kosztów, co daje szacunkową kwotę 77 568 zł - wylicza.

Jednocześnie MZ wprowadza inne ważne rozwiązanie dotyczące korzystania ze świadczeń wszystkich rodzajów, tj. możliwość dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. - Wsteczne zgłoszenie zagwarantuje, że NFZ odstąpi od ściągania od pacjenta należności za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, jeżeli jedyną przyczyną braku prawa do świadczeń w chwili uzyskania świadczenia był brak zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - tłumaczy Kruszewska.

Zaznacza, że wprowadzane zmiany nie znoszą obowiązku potwierdzenia prawa do świadczeń i nie przewidują żadnych zmian w zakresie sposobów potwierdzania tego prawa.

Koszty pomocy lekarza POZ udzielonej osobie nieposiadającej prawa do świadczeń, jeżeli złożyła ona oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (lub system e-WUŚ potwierdził jej prawo do świadczeń), poniesie NFZ. Fundusz sfinansuje te wizyty na dotychczasowych zasadach.

- Wprowadzane regulacje dotyczą niedochodzenia przez Fundusz kosztów udzielonego świadczenia z zakresu POZ od osoby, której prawo do świadczeń nie zostało potwierdzone - podkreśla Kruszewska. - Lekarze POZ nie poniosą żadnych konsekwencji finansowych związanych z wypisywaniem recept dla pacjentów, którzy złożyli nieprawdziwe oświadczenia.

Marzena Sygut

Więcej informacji w miesięczniku "Rynek Zdrowia"