Spis treści:
- Kiedy przysługuje odszkodowanie z ZUS?
- Jak długo trzeba być na zwolnieniu lekarskim, aby otrzymać odszkodowanie z ZUS?
- Jak wygląda procedura i wypłata odszkodowania z ZUS?
Kiedy przysługuje odszkodowanie z ZUS?
Odszkodowanie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych to świadczenie, które ma charakter rekompensaty za trwałe lub długotrwałe skutki wypadku przy pracy bądź choroby zawodowej. Aby je otrzymać, konieczne jest spełnienie kilku warunków:
- poszkodowany musi być objęty ubezpieczeniem wypadkowym,
- zdarzenie musi zostać formalnie uznane za związane z wykonywaną pracą.
Samo zwolnienie lekarskie, nawet długotrwałe, nie stanowi podstawy do wypłaty - decydujący jest fakt wystąpienia uszczerbku na zdrowiu, potwierdzonego przez lekarza orzecznika ZUS. Dopiero po zakończeniu procesu leczenia i rehabilitacji możliwe jest wydanie decyzji o przyznaniu świadczenia.
Wysokość odszkodowania jest ściśle powiązana z procentowym wymiarem uszczerbku na zdrowiu. Od 1 kwietnia 2025 r. do 31 marca 2026 r. obowiązuje stawka 1636 zł za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku. To znaczący wzrost względem poprzedniego okresu rozliczeniowego, kiedy kwota wynosiła 1431 zł. Podwyżka została ogłoszona w Obwieszczeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 28 lutego 2025 r. (M.P. 2025 poz. 222) i jest wynikiem corocznej waloryzacji świadczeń.
Proces przyznawania świadczenia nie jest automatyczny. Poszkodowany musi przejść przez procedurę orzeczniczą, a w przypadku sporu - ma prawo odwołać się do komisji lekarskiej. Jeśli uszczerbek na zdrowiu zwiększy się o co najmniej 10 punktów procentowych, ZUS wypłaca dodatkowe odszkodowanie.
Jak długo trzeba być na zwolnieniu lekarskim, aby otrzymać odszkodowanie z ZUS?
Odszkodowanie przysługuje wtedy, gdy lekarz orzecznik lub komisja lekarska stwierdzi stały uszczerbek na zdrowiu (nierokujący poprawy) albo długotrwały uszczerbek (trwający ponad 6 miesięcy, ale z możliwością poprawy). To definicja ustawowa, zawarta w art. 11 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. 2002 nr 199 poz. 1673), przesądza o tym, jak rozumieć "długotrwałość". Samo zwolnienie lekarskie, nawet jeśli trwa rok, nie daje prawa do świadczenia, jeśli nie ma związku z pracą i nie spełnia kryteriów uszczerbku.
Oznacza to, że pracownik, który doznał urazu w miejscu pracy, może otrzymać odszkodowanie nawet po krótkim okresie leczenia, jeśli skutki są trwałe. Z kolei osoba, której zdrowie uległo pogorszeniu na ponad pół roku, ale z szansą na poprawę, kwalifikuje się do świadczenia jako przypadek długotrwałego uszczerbku.
Od 1 kwietnia 2025 r. do 31 marca 2026 r. stawka wynosi 1636 zł za każdy procent uszczerbku - co oznacza, że przy 10% uszczerbku wypłata sięga 16 360 zł. W przypadku śmierci ubezpieczonego rodzina otrzymuje 147 271 zł, a każde dodatkowe dziecko - 28 454 zł (Obwieszczenie Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z 28 lutego 2025 r., M.P. 2025 poz. 222).
Jak wygląda procedura i wypłata odszkodowania z ZUS?
Pierwszym krokiem jest zgłoszenie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Pracodawca sporządza protokół powypadkowy, a w przypadku choroby - dokumentację medyczną potwierdzającą jej zawodowy charakter. Następnie poszkodowany składa wniosek o jednorazowe odszkodowanie do ZUS wraz z wymaganymi zaświadczeniami lekarskimi. ZUS udostępnia specjalny formularz - druk ZUS N-9 - który musi zostać wypełniony przez lekarza prowadzącego leczenie. To właśnie ten dokument stanowi podstawę do oceny uszczerbku na zdrowiu.
Kolejny etap to badanie przez lekarza orzecznika ZUS. Po zakończeniu leczenia i rehabilitacji orzecznik ocenia, czy doszło do stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, a jeśli tak - określa jego procentowy wymiar. W przypadku wątpliwości sprawa może trafić do komisji lekarskiej. Decyzja o przyznaniu świadczenia zapada zazwyczaj w ciągu 14 dni od wydania orzeczenia. Jeśli poszkodowany nie zgadza się z oceną, ma prawo do odwołania - najpierw w ramach procedury wewnętrznej ZUS, a następnie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych.
Po pozytywnej decyzji następuje wypłata odszkodowania. Środki przekazywane są bezpośrednio na konto bankowe ubezpieczonego lub - w przypadku braku rachunku - w formie przekazu pocztowego. Wysokość świadczenia zależy od procentowego wymiaru uszczerbku. Od 1 kwietnia 2025 r. do 31 marca 2026 r. stawka wynosi 1636 zł za każdy procent. Przykładowo, przy 10% uszczerbku wypłata sięga 16 360 zł, a przy 20% - 32 720 zł.
Warto pamiętać, że procedura nie jest automatyczna - wymaga aktywności ze strony poszkodowanego i rzetelnego udokumentowania zdarzenia. ZUS podkreśla, że brak pełnej dokumentacji medycznej jest najczęstszą przyczyną opóźnień lub odmów. W 2024 r. ZUS rozpatrzył ponad 30 tys. wniosków o jednorazowe odszkodowanie, z czego około 15% zakończyło się odmową z powodu braku związku zdarzenia z pracą.
